Сахарный диабет 2 типа инвалидность

КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Сахарный диабет без поражения органов-мишеней (отсутствие осложнений) или при наличии осложнений с незначительным нарушением функций организма: диабетическая нефропатия — ХБП 1, 2 и 3а стадии;
диабетическая ретинопатия с остротой зрения лучше видящего или единственного глаза коррекцией > 0,3, сужено до 40°; незначительная или умеренная дистальная сенсорная и сенсомоторная полиневропатия; диабетическая ангиопатия с незначительными нарушениями функций организма.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Осложнения сахарного диабета с умеренными нарушениями функций органов-мишеней: диабетическая нефропатия — ХБП 3Б стадии.
диабетическая ретинопатия с остротой зрения лучше видящего или единственного глаза с коррекцией > 0,1 до 0,3; поле зрения — в пределах 20 — 40°;
выраженная сенсомоторная невропатия с наличием пареза стоп и/или с нарушением равновесия, и/или с формированием высокого риска развития рецидива язвы стопы; диабетическая ангиопатия с умеренными нарушениями функций организма.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Осложнения сахарного диабета с выраженными нарушениями функций органов-мишеней: диабетическая нефропатия — ХБП 4 стадии (подготовка к диализу) и ХБП 5 стадии при эффективности диализа и отсутствии его осложнений;
диабетическая ретинопатия с остротой зрения лучше видящего или единственного глаза с коррекцией 0,1 — 0,05; поле зрения — от 10 до 20° диабетическая ангиопатия с выраженными нарушениями функций организма.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Осложнения сахарного диабета со значительно выраженными нарушениями функций органов-мишеней, такие как:
диабетическая нефропатия — ХБП 5 стадии, осложнения заместительной почечной терапии;
Диабетическая пролиферативная ретинопатия с остротой зрения лучше видящего глаза коррекцией 0,04 и ниже вплоть до слепоты; поле зрения < 10°, диабетическая ангиопатия со значительно выраженными нарушениями функций организма.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается: при наличии сформированного устойчивого самоконтроля за течением заболевания и осуществлением терапии (возраст от 14 лет старше при длительности заболевания от 3-х лет и более) при компенсации сахарного диабета и/или при незначительном нарушении функции со стороны органов-мишеней и отсутствии осложнений.
Категория «ребенок-инвалид» устанавливается на срок до 18 лет (согласно вступившему в силу с 06.07.2019 Постановлению Правительства РФ от 27.06.2019 № 823), детям в возрасте 0 — 17 лет:
— при первичном освидетельствовании в случае впервые установленного диагноза инсулинзависимого сахарного диабета.
Категория «ребенок-инвалид» устанавливается на срок до 18 лет (согласно вступившему в силу с 06.07.2019 Постановлению Правительства РФ от 27.06.2019 № 823), детям в возрасте 15 — 17 лет:
при повторном освидетельствовании при наличии одного или нескольких показателей:
— лабильного течения диабета (колебания гликемии в пределах 10 ммоль/л и более в течение 10 дней по данным глюкометра), в том числе на фоне помповой инсулинотерапии;
— наличие 1 и более верифицированных осложнений при длительности заболевания 3 и более лет с незначительными нарушениями функций организма;
— верифицированного осложнения (осложнений) с нарушениями функций организма от умеренной степени и выше:
— при отсутствии сформированного устойчивого самоконтроля за течением заболевания и осуществлением терапии при длительности заболевания менее 3 лет (по заключению ВК медицинской организации).

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума: Оформление инвалидности простым языком

Медико-социальная экспертиза при сахарном диабете

Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся гипергликемией натощак и в течение дня, глюкозурией, нарушением углеводного, белкового, жирового обмена из-за абсолютного или относительного недостатка инсулина.

Эпидемиология. Сахарным диабетом страдает 6% населения развитых стран. По частоте инвалидизации и смертности сахарный диабет стоит на 3 месте после сердечно-сосудистых заболеваний и онкопатологии. Смертность среди больных сахарным диабетом в 2 раза выше, острым инфарктом миокарда на его фоне — в 3 раза выше; слепота встречается в 10 раз чаще, гангрена нижних конечностей — в 20 раз чаще, чем в общей популяции. Свыше 30 % больных с ХПН, находящихся на гемодиализе, страдают сахарным диабетом. Более 60% больных сахарным диабетом — инвалиды I и II группы. Продолжительность жизни заболевших в детстве составляет около 40 лет.

Этиология и натогенез. При сахарном диабете 1-го типа наблюдается гибель (b-клеток поджелудочной железы и развитие абсолютной недостаточности инсулина. Этот тип делится на 2 подтипа.

Iа — отмечено снижение противовирусного иммунитета: характерно острое начало заболевания после вирусной инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, Коксаки В4); выявляются А2 и DR4 генотипы; сочетание с аутоиммунными заболеваниями отсутствует.

Ib — выявляются аутоиммунные нарушения, предшествующие его развитию, которые сочетаются с другими аутоиммунными болезнями. Характерны В8, DR3 генотипы.

При сахарном диабете 2-го типа выявляются генетические дефекты. Отмечено снижение чувствительности b-клеток к глюкозе и периферических тканей — к инсулину. Среди факторов риска существенное значение придается ожирению, наследственной отягощенности по сахарному диабету, дислипопротеидемии и сопутствующей артериальной гипертензии.

Абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность затрагивает практически все виды обмена и ведет к нарушениям функций многих органов и систем. Характерны микро- и макроангиопатические расстройства, а также избыточное накопление конечных продуктов гликирования и липоксифилирования белков в тканях, что ведет к поражению почек, нервной и сердечно-сосудистой систем, нижних конечностей и органа зрения.

Клиника. Основные симптомы: жажда, полиурия, похудание и слабость. На их фоне могут возникать острые и прогрессирующие хронические осложнения.

Острые осложнения.

Диабетический кетоацидоз; в его основе лежат недиагностирован-ный сахарный диабет 1-го типа, прекращение лечения инсулином, тяжелый эмоциональный стресс, инфекция, ожоги, тяжелые травмы, инсульт, острые заболевания. Характерно нарастание слабости, жажды, полиурии, анорексии, тошноты и рвоты; выявляют сухость кожи и слизистых, гипотонию мышц и глазных яблок, запах ацетона, обезвоживание, тахикардию, дыхание Куссмауля (при рН 7,2 и ниже); могут быть боли в животе. При отсутствии лечения развивается сопор и кома; глюкоза в крови 14-25 ммоль/л (иногда до 45 ммоль/л), рН крови 7,3 — 7,0 и ниже.

Гиперосмолярная кома развивается у пожилых людей с сахарным диабетом 2-го типа при тяжелых инфекциях, инфаркте миокарда, инсульте, передозировке мочегонных препаратов. Отмечается выраженная полиурия, жажда, гиперосмолярность крови, клеточная дегидратация; часто находят очаговую неврологическую симптоматику. Содержание глюкозы в крови 45-110 ммоль/л, осмолярность — более 330 мосм/л.

Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсулина, неправильном питании, физической перегрузке на фоне приема препаратов сульфонилмочевины.

Лактацидемичсская кома развивается при гипоксии, сопутствующей тяжелой сердечной и дыхательной недостаточности, сепсису, инфаркту миокарда, отравлению бигуанидами. Лактат крови превышает 6 ммоль/л.

Хронические осложнения при правильном лечении развиваются спустя 15-20 лет и чаще всего представлены диабетической триопатией (полинейропатия, ангиопатия и нефропатия).

Диабетическая нейропатия начинается с незначительных нарушений и заканчивается парезами и параличами. Находят центральные (энцефалопатия) и периферические нарушения чувствительной, двигательной и вегетативной сфер. Для ранней диагностики исследуют сухожильные рефлексы, температурную и вибрационную чувствительность.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется микро- и макроангиопатическими расстройствами с вовлечением в процесс мышцы сердца (диабетическая кардиомиопатия) и сосудов, что ведет к развитию и прогрессированию ИБС.

Диабетическая нефропатия встречается у 35-60% больных и включает 5 стадий развития (по C.Mogensen).

1 ст. — гиперфункции ночек, характеризуется повышением клубоч-ковой фильтрации более 140 мл/мин, утолщением базальной мембраны ар-тсриол клубочков, нормоальбуминурией.

II ст. — начальных структурных изменений ткани почек характеризуется микроальбуминурией (до 30 мг/сут), расширением мезангиума.

III ст. — начинающейся нефропатии характеризуется умеренной микроальбуминурией (до 300 мг/сут), сочетающейся с нестойкой артериальной 1 ипертензией.

IV ст. — выраженной нефропатии характеризуется протеинурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией и массивными отеками; снижается клубочковая фильтрация.

V ст. — уремическая характеризуется снижением скорости клубоч-ковой фильтрации менее 10 мл/мин, клиникой азотемической и терминальной стадии ХПН. На фоне массивной протеинурии, высокой гипертен-зии и обострений сопутствующего пиелонефрита, ХПН часто бурно прогрессирует.

Диабетическая ретинопатия выявляется у 85% больных (тяжелые формы — у 10-18% больных). Выделяют 3 стадии ее развития.

— I ст. — непролиферативная: расширение, неравномерность вен, микроаневризмы сосудов сетчатки, точечные кровоизлияния; зрительная функция сетчатки не страдает.

— II ст. — препролиферативная: расширение, неравномерность вен, микроаневризмы, большие кровоизлияния в сетчатку, метаморфопсии, преретинальные кровоизлияния, кровоизлияния в заднюю камеру глаза. Снижение зрения, если кровоизлияние локализуется в макулярной области; начало формирования катаракты.

— III ст. — пролиферативная: к картине II ст. присоединяются новообразования сосудов и фиброз сетчатки, может быть отслойка сетчатки, ее разрыв, глаукома, снижение остроты зрения, вплоть до слепоты. При атеросклерозе сосудов нижних конечностей различают 4 стадии развития (доклиническую, начальную, ишемическую и некротическую). Отмечаются неопределенные боли в ногах, парестезии, утомляемость. Затем присоединяются приступы перемежающейся хромоты. Пульсация артерий стоп ослаблена, пеги холодные, бледные, иногда цианотичные. Нарушение кровоснабжения и снижение иммунитета в сочетании с травмированием и инфицированием стоны, ведут к массивным гнойно-некротическим поражениям (диабетическая стопа), требующим специального хирургического лечения.

Классификации. Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999).

1. Сахарный диабет 1 -го типа (деструкция клеток обычно приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности):

А — аутоиммунный;

Б — идиопатический.

2. Сахарный диабет 2-го типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного нарушения секреции с инсулиновой резистентностью или без нее).

3. Другие специфические типы диабета:

А — генетически обусловленные нарушения функции (b-клеток поджелудочной железы; Б — генетически обусловленные нарушения в действии инсулина; В — болезни эндокринной части поджелудочной железы; Г — эндокринопатии; Д — диабет, индуцированный лекарственными или химическими веществами; Е — инфекции; Ж — необычные формы иммунно-опосредованного диабета; 3 — другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.

4. Гестационный сахарный диабет.

Степени тяжести сахарного диабета оценивают с учетом клиники, состояния компенсации, наличия острых и хронических осложнений. Сахарный диабет 1 -го типа обычно протекает более тяжело.

Легкая степень: отсутствует кетоз, компенсируется одной диетой, гликемия натощак — 7,5 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 110 ммоль/л; возможны начальные проявления ангиопатии, преходящая ней-ропатия и нефропатия I ст. Нарушения функций оцениваются как незначительные, и не приводят к ОЖД; в отдельных случаях могут определяться ограничения способности к трудовой деятельности I ст.

Средняя степень тяжести: наблюдается кетоз без прекомы и комы, гликемия натощак не превышает 14 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 220 ммоль/л, отмечается ретинопатия I-II ст., нефропатия II-IIT ст., периферическая нейропатия без выраженного болевого синдрома и трофических язв. Имеются умеренные нарушения эндокринной функции и умеренные полиорганные нарушения (нервной системы, почек, зрительного аппарата). Выявляются ОЖД в виде снижения способности к трудовой деятельности 1 ст., реже способности к передвижению I ст., остальные категории жизнедеятельности не нарушены.

Тяжелое течение: часто возникает кетоз, формируются тяжелые осложнения независимо от уровня гликемии и характера лечения; имеется склонность к коматозным состояниям. Гипергликемия превышает 14 ммоль/л, глюкозурия — отсутствует или выше 220 ммоль/л, выявляется ретинопатия II-III ст., нефропатия IV-V ст., гангрена нижних конечностей, нейропатия, энцефалопатия. Определяются выраженные нарушения функций эндокринной, центральной и периферической нервной системы, почек, органа зрения, иммунной, мышечной и опорно-двигательной системы,приводящие к ограничению способности к трудовой деятельности II-III ст., самостоятельному передвижению — II ст., самообслуживанию — II ст. и т.д. Крайне тяжелое течение характеризуется необратимым поражением сердечно-сосудистой (СН IV NYHA) и нервной системы (энцефалопатия III ст., параличи), почек (терминальная ХПН), тяжелыми дистрофическими изменениями мышц, когда выявляется полная неспособность к самообслуживанию и передвижению, значительно страдают и другие категории жизнедеятельности.

Диагностика. Основана на клинической картине и результатах лабораторных данных.

1. Повышение глюкозы в крови натощак и в течение суток. 2. Глюкозурия. 3. Повышение кетоновых тел в крови и моче. 4. Положительная проба на толерантность к глюкозе. Показания к определению: наличие факторов риска сахарного диабета, упорный фурункулез, повторные рожистые воспаления, кожный зуд, парадонтоз, катаракта в молодом возрасте при уровне глюкозы крови натощак не выше 5,8 ммоль/л и в течение дня — 7,2 ммоль/л (если уровень глюкозы выше указанных цифр, проба не проводится). 5. Повышение гликированного гемоглобина — (норма — 4-6%). 6. Повышение иммунореактивного инсулина плазмы крови (норма 3-20 мкЕД/’л). 7. Снижение содержания С-пептида, отражающего реальный синтез инсулина. У лиц с нормальной толерантностью к глюкозе содержание С-пептида в крови составляет 0,12-1,25 нмоль/л. 8. Абсолютные критерии диагностики СД (ВОЗ, 1996): гликемия натощак в капиллярной крови — 6,1 ммоль/л, в венозной — 7,5 ммоль/л, через 2 ч. после нагрузки глюкозой — 11,1 ммоль/л и выше. 9. Для определения нарушений функций других органов и систем используются соответствующие методы исследования.

Лечение. Диетотерапия предусматривает обеспечение должной энергетической ценности рациона, калораж, качественный состав нищи, ритм питания, взаимозаменяемость продуктов. Назначают пероральные сахароснижаюшие препараты: производные сульфонилмочевины (при нормальной массе тела), производные бигуанидов (при ожирении). Инсулинотерапия показана при отсутствии эффекта от пероральных препаратов у больных с сахарным диабетом 2-го типа (тощаковая гликемии более 20 ммоль/л). при сахарном диабете 1 -го типа, при кетоацидотической и гиперосмолярной коме. Лечение хронических осложнений СД включает достижение нормогликемии, сосудистые средства, нормализацию артериального давления, назначение гиполииидемических и нормализующих обменные процессы препаратов. При необходимости — оперативное лечение, диализ, нефротрансплантация.

Критерии компенсации СД. Идеальная: нормогликемия в любое время суток и аглюкозурия при нормальном уровне гликированного гемоглобина. Менее строгая: глюкоза натощак менее 6,1 ммоль/л для сахарного диабета 2-го типа и менее 7,5 ммоль/л для сахарного диабета 1-го типа, в течение суток — не более 10 ммоль/л, аглюкозурия — уровень гликированного гемоглобина менее 6,5-7,5%.

Прогноз. Определяется стабильностью нормогликемии, началом и темпом развития диабетической триопатии. С присоединением постоянной протеинурии прогрессирует ХПН. Своевременное начало диализа (при креатинине сыворотки около 0,40 ммоль/л) и успешная нефротрансплантация способны продлить жизнь больных до 2-5 лет.

Трудоспособными являются больные сахарным диабетом легкой и средней тяжести течения без осложнений, выраженных поражений органов и систем, сопутствующей патологии и при отсутствии противопоказанных видов и условий труда.

Критерии ВУТ: декомпенсация углеводного обмена, острые осложнения, обострения хронических, интеркуррентные заболевания, операции, начало диализа. Сроки ВУТ: при легком течении СД — 8-10 дн., средней тяжести— 25-30 дн., при тяжелом — 30-45 дн.; при диабетических комах не менее 30-45 дн.; при гипогликемических состояниях определяются их последствиями; при острых осложнениях диабетической триопатии определяются их характером. Интеркуррентные заболевания при сахарном диабете имеют склонность к затяжному течению, что удлиняет сроки ВУТ.

Показания для направления в бюро МСЭ.

1) тяжелая форма сахарного диабета, выраженные проявления мик-роангиопатии со значительным нарушением функций органов и систем;

2) лабильное течение (частые гипогликемические состояния, кетоацидоз) или трудно компенсируемый сахарный диабет средней тяжести;

3) диабет легкой и средней тяжести при необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации или уменьшением объема выполняемой работы.

Необходимый минимум обследования: клинический анализ крови, глюкоза крови натощак и в течение дня, (3-липопротеиды, холестерин, мочевина, креатинин, электролиты сыворотки, гликированный гемоглобин; общий анализ мочи, на сахар и ацетон; ЭКГ; осмотр окулиста, невролога (состояние центральной и периферической нервной системы), хирурга (гнойные осложнения, трофические язвы). При нефропатии — проба Зим-ницкого и Реберга, определение суточной нротеинурии и микроальбуминурии, КОС; при ангиопатии нижних конечностей — допплерография и реовазография, при энцефалопатии — ЭЭГ и РЭГ; при поражении сердечно-сосудистой системы — ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления.

Противопоказанные виды и условия труда.

Легкая степень сахарного диабета: тяжелый физический труд, работа, связанная с воздействием промышленных ядов, разъездами, командировками, сверхурочными, ночными сменами, ненормированным рабочим днем; в неблагоприятных микроклиматических условиях.

Средняя степень тяжести сахарного диабета:

1) для больных, не получающих инсулин, — противопоказан физический труд средней тяжести и умственный труд с высоким нервно-психическим напряжением;

2) для большинства больных, получающих инсулин, с лабильным течением сахарного диабета противопоказана работа, внезапное прекращение которой опасно из-за возможности несчастного случая или срыва производственного процесса (работа на конвейере, у движущихся механизмов, на высоте, в горячих цехах, вождение транспорта, работа диспетчером на пульте управления и т.д.). Доступен легкий физический, административно-хозяйственный, интеллектуальный труд, в ряде случаев — с уменьшением объема производственной деятельности. При поражении сосудов нижних конечностей противопоказана работа, связанная с длительным стоянием, ходьбой, вибрацией. При поражении сосудов сетчатки противопоказана работа, связанная с длительным напряжением зрения.

Критерии инвалидности.

I группа инвалидности устанавливается больным СД тяжелой формы при наличии значительно выраженных нарушений функций эндокринной и других систем: ретинопатии (слепота на оба глаза), нейропатии (стойкие параличи, атаксия), диабетической энцефалопатии с выраженными нарушениями психики; диабетической кардиомиопатии (СН III ст.); тяжелой ангиопатии нижних конечностей (гангрена, диабетическая стопа); терминальной ХПН; при частых гипогликемиях и диабетических комах. Определяются ограничения способности к трудовой деятельности III ст. самообслуживанию III ст., передвижению III ст., ориентации II-III ст. Больные нуждаются в постоянной посторонней помоши и уходе.

II группа инвалидности определяется больным тяжелой формой сахарного диабета с выраженными нарушениями функций пораженных систем и органов: при ретинопатии II-III ст., нефротическом синдроме, начальной ХПН, терминальной ХПН при адекватном диализе или успешной нефротрансплантации, нейропатии II ст. (выраженные парезы), энцефалопатии со стойкими изменениями психики, которые приводят к ограничению способности к трудовой деятельности II-III ст., способности к передвижению и самообслуживанию II ст. Иногда выраженные ОЖД имеется у больных с умеренными нарушениями функций органов и систем при лабильном течении, когда не удается достичь стойкой стабилизации гликемии.

III группа инвалидности определяется больным с легким и средней степени тяжести сахарным диабетом или лабильным его течением с умеренными нарушениями функций органов и систем, которые приводят к ограничению способности к самообслуживанию, трудовой деятельности I ст., если в работе больного по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а рациональное трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному уменьшению объема производственной деятельности. Лицам молодого возраста III группа инвалидности устанавливается на период обучения, приобретения новой профессии легкого физического или умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением.

Реабилитация. Раннее выявление сахарного диабета, режим питания, адекватное лечение и регулярное наблюдение эндокринолога, профилактика осложнений, ведущих к ОДЖ. Показано санаторно-курортное лечение, обучение инвалидов рациональному образу жизни (школа диабетиков). В молодом возрасте профориентация, переобучение, рациональное трудоустройство и своевременное направление в бюро МСЭ; составление индивидуальных программ реабилитации.

Сахарный диабет — одно из наиболее распространенных ныне заболеваний, которое вследствие развития тяжелых осложнений приводит к ранней утрате трудоспособности. Распространенность сахарного диабета в промышленно развитых странах составляет в среднем 2 — 4% от общей численности населения, однако фактическая распространенность заболевания и его осложнений изучена недостаточно, поскольку соотношение числа зарегистрированных больных к числу лиц со «скрытым», недиагностированным заболеванием составляет 1:2,5:3. Кроме того, частота заболевания возрастает по мере старения населения и после 65 лет число больных возрастает до 10%.

По данным Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету, во всем мире зарегистрировано более 100 миллионов человек, страдающих этим заболеванием, и число больных удваивается каждые десять лет. Прогнозируется значительное увеличение числа больных к 2000 году — до 175 миллионов, а к 2010 году — до 239,3 миллиона.

Таким образом, проблема сахарного диабета, в силу ее масштабности, необходимости затрат значительных средств для ее решения, перерастает из сугубо медицинской в медико-социальную. В наших условиях проблема диабета приобретает особый оттенок, поскольку сугубо медицинские аспекты тесно переплетаются с социально-экономическими проблемами и последние, к сожалению, во многом являются определяющими.

Постарение населения Украины в результате снижения рождаемости, изменение характера питания с превалированием углеводистых продуктов и снижением удельного веса белков в пищевом рационе, увеличение числа патогенных факторов, воздействующих на организм, — все это причины, увеличивающие риск возникновения сахарного диабета.

За последние десять лет распространенность сахарного диабета в Украине увеличилась в полтора раза, и в настоящее время в стране зарегистрировано около миллиона больных, из них более 5000 — дети. А если учесть то, что на каждый зарегистрированный случай приходится два-три случая недиагностированного заболевания, то уже сейчас можно говорить о более чем 1,5-2 миллионах больных. Это огромный контингент, требующий постоянного внимания со стороны органов здравоохранения и социального обеспечения. К примеру, около 5-8% всех затрат на здравоохранение в Великобритании и США идет на решение проблем сахарного диабета.

По данным экспертов ВОЗ, инвалидность среди больных сахарным диабетом в 2 — 3 раза выше, чем в общей популяции, более 8% посещений поликлиник лицами старше 55 лет приходится на долю людей, страдающих сахарным диабетом. По материалам межрайонных экспертных комиссий около 84% общей численности инвалидов по эндокринной патологии в Украине — лица, страдающие сахарным диабетом. Из них около 70% — люди в возрасте 30-60 лет. Более 60% общего числа инвалидов-диабетиков инвалиды I и II групп.

Что определяет продолжительность жизни больного диабетом, его трудоспособность? В первую очередь — хронические осложнения: поражения сосудов почек, сетчатки глаза, инфаркт миокарда, инсульт, гангрена конечностей, частота которых увеличивается по мере увеличения длительности заболевания.

Существует два типа сахарного диабета: инсулинзависимый (его называют еще сахарный диабет I типа) и инсулиннезависимый (диабет II типа).

Со времени открытия инсулина существенно снизилась летальность от острых осложнений сахарного диабета. Продолжительность жизни больных, не достигавшая пяти лет в «доинсулиновую эру», в настоящее время в ряде стран вплотную приблизилась к средней продолжительности жизни. Однако данные доклада Комитета экспертов ВОЗ указывают на меньшую продолжительность жизни больных, которая у лиц, страдающих инсулиннезависимым диабетом, составляет в среднем 70 % продолжительности жизни здоровой популяции людей, а у больных инсулинзависимым диабетом — всего лишь 50 %. Продолжительность жизни больных, заболевших в детском возрасте, по данным Комитета экспертов, достигает всего лишь 30 лет.

В настоящее время установлено, что инсулинзависимый сахарный диабет является следствием хронического органоспецифического аутоиммунного процесса, приводящего к избирательной деструкции инсулинпродуцирующих клеток (В-клеток) поджелудочной железы. Возможность развития этого процесса обусловлена нарушениями функции системы иммунитета. Очевидно, немаловажная роль в развитии заболевания принадлежит также вирусной инфекции. Известно, что ряд вирусов обладает тропностью к клеткам, вырабатывающим инсулин, вызывая их повреждение с последующим развитием заболевания. Клиническая симптоматика диабета проявляется в том случае, если разрушается 80-90% инсулинпродуцирующих клеток. Но сам процесс до момента его манифестации может длиться годами, и этот факт имеет большое значение, поскольку своевременная диагностика заболевания на ранних этапах дает возможность существенно замедлить или предупредить его развитие. В этой связи первостепенной задачей становится поиск маркеров, указывающих на первые признаки деструкции инсулинпродуцирующих клеток. Длительное время ранняя диагностика заболевания базировалась на выявлении антител к этим клеткам и антител к инсулину. Однако опыт показал, что подобная диагностика мало информативна. Указанные маркеры выявляются всего лишь у 50 % лиц в доклинической стадии заболевания, иногда они обнаруживаются у здоровых людей. Несколько более обнадеживающим для ранней диагностики диабета I типа является использование в качестве раннего маркера поражения клеток антител к ферменту глутаматдекарбоксилазе. В отличие от антител к клеткам поджелудочной железы и антител к инсулину антитела к глутаматдекарбоксилазе выявляются у 90 % лиц с доклинической формой сахарного диабета и не выявляются у здоровых людей. Установлено, что антитела к глутаматдекарбоксилазе выявляются за 5-8 лет до клинической манифестации сахарного диабета.

Это открывает перспективу ранней диагностики заболевания, что имеет большое значение для его профилактики и формирования групп риска.

Генетическая предрасположенность и ожирение являются основными факторами, способствующим развитию инсулиннезависимого сахарного диабета. Среди механизмов развития этого типа заболевания большое значение имеет нарушение функции инсулиновых рецепторов, а также извращенный ответ поджелудочной железы на стимуляцию глюкозой. Выявленная взаимосвязь между ожирением, сахарным диабетом II типа, гиперлипидемией, гиперинсулинемией, резистентностью к инсулину и артериальной гипертензией — так называемый синдром Х все больше привлекает внимание исследователей.

Естественно, что лица, имеющие одно или несколько из перечисленных нарушений, составляющих основу данного синдрома, должны включаться в группы риска по сахарному диабету и подвергаться динамическому наблюдению и лечению.

Известный факт, что на каждый диагностированный случай диабета приходится два-три недиагностированных случая, относится как раз к диабету II типа, клиническая манифестация которого не столь ярко выражена, как при I типе заболевания. Поэтому очень часто к моменту установления клинического диагноза у больных уже имеются характерные осложнения — ангиопатии и нейропатии. По разным данным диабетическая ретинопатия (поражение сосудов сетчатки глаза) выявляется у 21-29 % больных с вновь диагностированным диабетом II типа, причем ее начальные признаки появляются за 5 — 7 лет до момента установления клинического диагноза. Вот почему так важно скрининг заболевания проводить в первую очередь среди лиц, имеющих факторы риска, а это родственники больных диабетом, лица с ожирением, гиперлипидемией, гипертонией, с ранними проявлениями атеросклероза. Основным методом диагностики в этих случаях является определение уровня глюкозы в крови и моче, проведение глюкозотолерантного теста. Методы эти достаточно информативны и, в большинстве случаев, позволяют выявить заболевание на стадии нарушенной толерантности к углеводам — стадии так называемого «латентного диабета». Из других методов скрининга можно использовать определение гликозилированного гемоглобина — интегрального показателя состояния углеводного обмена за предшествовавшие 2 — 3 месяца. Широкое распространение данного метода сдерживается его дороговизной.

В основе терапии сахарного диабета как I, так и II типа в настоящее время основное место отводится достижению оптимального, то есть максимально близкого к физиологическим показателям, уровня глюкозы в крови. В ходе широкомасштабных исследований, проведенных в США в рамках программы «Контроль диабета и его осложнений», достоверно установлено, что достижение нормогликемии способно предупредить как возникновение так и прогрессирование уже имеющихся хронических осложнений сахарного диабета — ретинопатии, нефропатии, снизить частоту ампутаций. Все это в целом и послужило широкому распространению в лечении сахарного диабета I типа метода интенсивной инсулинотерапии — режима введения инсулина, максимально имитирующего физиологические колебания гормона в крови. У пациентов, использовавших режим интенсивной инсулинотерапии, возникновение диабетических осложнений (ретинопатии, нефропатий, нейропатии) уменьшилось на 50%.

Широкое распространение интенсивной инсулинотерапии невозможно без регулярной проверки уровня глюкозы, проводимой самим больным. Для этого используются специальные тест-полоски, позволяющие определять содержание глюкозы в крови и в моче визуальным, а еще лучше аппаратным методом, с использованиемпортативных приборов — глюкометров.

Новым направлением в инсулинотерапии, очевидно, будет использование так называемых инсулиновых аналогов, получаемых в результате генно-инженерной модификации молекулы инсулина и имеющих измененный период действия в сравнении с обычным инсулином. Препараты эти в настоящее время проходят клинические испытания. Можно предположительно говорить о важности подобных препаратов, позволяющих избежать длительной гиперинсулинэмии и максимально приблизить режим инсулинтерапии к естественному физиологическому ритму секреции инсулина.

Интенсивно ведутся исследования по разработке и внедрению метода хирургического лечения диабета — трансплантации поджелудочной железы (чаще при подобной операции трансплантируют поджелудочную железу и почку). Это дорогостоящая операция сложная в плане поиска соответствующей пары донор-реципиента, что существенно суживает количество подобных операций. Кроме того, после такой операции необходимо проведение пожизненной иммуносупрессивной терапии.

Более перспективным методом лечения заболевания является трансплантация островковых клеток поджелудочной железы. Институт эндокринологии и обмена веществ им.В.Комиссаренко АМН Украины в свое время был пионером этих разработок, в настоящее время продолжаются работы по совершенствованию данного метода лечения. Кстати, трансплантация клеток может быть полезна не только для лечения сахарного диабета, но и другой эндокринной патологии. Продолжаются работы по созданию искусственной поджелудочной железы.

Это отдельные направления в решении столь многоплановой проблемы, каковой является сахарный диабет. В 1989 г. в Сен-Винсенте под эгидой ВОЗ и Международной федерации диабета состоялась встреча представителей органов здравоохранения и ассоциаций больных сахарным диабетом европейских стран. На этой встрече была принята декларация, предписывающая разработку на европейском, национальных и местных уровнях планов выявления, профилактики и лечения сахарного диабета и его осложнений. Сформулированы основные цели национальных программ по оказанию помощи больным сахарным диабетом. В соответствии с положениями Сент-Винсентской декларации Институтом эндокринологии и обмена веществ им.В.Комиссаренко разработана украинская программа по сахарному диабету, определены основные направления работы.

Среди важнейших направлений в национальной программе названы вопросы эпидемиологии и клиники диабета, просвещение больных, подготовка специализированных медицинских кадров. Предполагается целенаправленное обследование людей, относящихся к группам риска, и создание национального регистра (списка) больных сахарным диабетом. Запланировано выявление факторов окружающей среды, способствующих развитию заболевания, выяснение особенностей возникновения осложнений. Конечно же, будет продолжена разработка методов и схем лечения разных форм диабета, а также методов предупреждения осложнений. Предполагается внедрение «школ» больных сахарным диабетом, широкое обучение больных. Необходимо создание системы реабилитации и социальной адаптации болеющих людей. Огромное значение имеет издание научно-популярной и информационной литературы.

Особое место в программе отведено вопросам медикаментозного обеспечения больных диабетом. Колоссальное значение для организации помощи больным будет иметь развитие отечественного производства инсулина и сахароснижающих средств, а также лекарственных препаратов для предупреждения и лечения осложнений сахарного диабета. Пока в Украине сделаны лишь первые шаги в решении этих проблем. Так, создано производство отечественного инсулина по технологии всемирно известной фирмы «Хехст». Производимые инсулины будут соответствовать мировым стандартам. Создано совместное предприятие с известной фирмой «Берингер Ингель-хайм» по производству сахароснижающего препарата «глюренорм». Помимо перечисленных мер программа предусматривает организацию производства и снабжения больных качественными продуктами питания, средствами для самоконтроля.

Данная программа, призванная решить сложную медико-социальную проблему, должна быть принята государством, как это сделано во многих экономически развитых странах Запада.

Больные сахарным диабетом Рязанской области обращаются к Вам за помощью в решении нашей проблемы.
Сахарный диабет является приоритетом среди проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением всех экономически развитых стран.
Сахарный диабет -это тяжелое и прогрессирующее заболевание эндокринной системы, при котором в организме не хватает инсулина, и необходимо введение этого гормона извне. Заболевание сопровождается осложнениями: ретинопатии (ведущей к потере зрения), нефропатии (ведущей к хронической почечной недостаточности), полинейропатии, ангиопатии, «диабетической стопы» (приводящих к гангрене и ампутации нижних конечностей), различных сердечно- сосудистых нарушений (таких как кардиомиопатия, сердечная недостаточность, мозговой инсульт), которые требуют дополнительного лечения. Так же у больных диабетом наблюдается снижение реактивности иммунной системы и тяжелое течение инфекционных заболеваний.
Больные сахарным диабетом очень нуждаются в поддержке государства.
Сахарный диабет тяжелое неизлечимое заболевание. Жизнь больного, а особенно ребенка и подростка с сахарным диабетом подчинена строгому распорядку – не менее 5 инъекций в день, до 10 замеров уровня сахара крови днем и ночью, подсчет ХЕ. Но если болезнь под контролем, если больной вовремя обеспечен качественными инсулинами и другими лекарственными средствами, имеет возможность регулярно проходить санаторно-курортное лечение и лечение в стационаре, то можно прожить долгую и полноценную жизнь.
На сегодняшний день главной проблемой перед молодыми диабетиками остается прохождение медико-социальной экспертизы.
С июля 2019 года детям с сахарным диабетом I типа инвалидность устанавливается сразу до 18 лет. После достижения ребенком 18 лет, вопрос о продлении инвалидности решается индивидуально. В реальности – инвалидность снимается практически всем. А к 18 годам у многих молодых людей стаж этого заболевания 10 и более лет (многие заболевают еще в младенчестве). В одночасье молодой человек становится здоровым и лишается поддержки государства, права на медицинскую и социальную реабилитацию. Итог – резкое снижение уровня жизни. Но ведь им также нужен качественный инсулин ( по региональной льготе он каждый месяц получает разный инсулин, зачастую низкого качества, то что есть в аптеках), ему также нужны средства самоконтроля (по региональной льготе больной ими не обеспечивается и вынужден покупать сам), ему также необходимо санаторно-курортное лечение (после снятия инвалидности он лишен этого права, а за свой счет это сделать практически не реально). И в итоге семье лечение диабета обходится в 20-30 тысяч рублей в месяц. И если до 18 лет, имея социальную поддержку, родители выбиваясь из сил, старались, чтобы как можно дольше не было никаких осложнений, то после 18, у молодых людей, которых бросили на произвол судьбы, все осложнения начинают стремительно прогрессировать.
Снятие инвалидности у неизлечимо больных сахарным диабетом – это гарантия поражения их в правах: им отказано в финансовой поддержке (даже минимальной пенсии по III группе инвалидности), у них нет льготирования на коммунальные платежи, нет льгот на обучение и поступление в ВУЗы (к моменту окончания школы им уже 18 лет исполняется), а следовательно невозможность выбора желаемой профессии.
Проболев практически с рождения, в 18 лет они по волшебству становятся здоровыми и мер социальной защиты государства им уже не требуется.
Убедительно просим на федеральном уровне решить нашу проблему и не снимать инвалидность с больных диабетом I типа, заболевших в ранее детстве.

С 6 июля 2019 года вступает в силу Постановление Правительства РФ от 27 июня 2019 г. № 823 «О внесении изменений в Правила признания лица инвалидом”, в соответствие с вносимыми изменениями: «Категория «ребенок-инвалид» до достижения возраста 18 лет устанавливается при освидетельствовании детей с инсулинозависимым сахарным диабетом.»(далее- СД 1 типа).

Таким образом, все дети при прохождении процедуры освидетельствования в Бюро МСЭ получат статус ребенок-инвалид не зависимо от стажа заболевания и имеющихся осложнений.

До 2015 года детям с диагнозом СД 1 типа определялась категория ребенок-инвалид с момента обращения за освидетельствованием в Бюро МСЭ и до 18-ти летнего возраста.

Однако, в связи с вступлением в силу с 2015 года Приказов № 664н и 1024н Министерства труда и социальных отношений, призванных усовершенствовать систему медико-социальной экспертизы в России, были изменены критерии определения инвалидности граждан РФ, в том числе и детям. В соответствии с Приказом Минтруда № 664н детей стали лишать статуса ребенок-инвалид с 10 летнего возраста, а с Приказом Минтруда № 1024н после 14 лет инвалидность таким детям определяли только при наличии тяжелых осложнений.

Определение статуса ребенок-инвалид нужно как один из способов социальной помощи и защиты семьи, благодаря которой у ребенка не будет осложнений, и он сможет жить активной полноценной жизнью долгие годы.

Детям с 1 типом диабета нужна полноценная, определяемая государством, помощь, как происходило до 2014 года.

И вот государственная помощь всем детям с 1 типом диабета восстановлена!

На основании Постановления Правительства РФ от 27 июня 2019 г. № 823 «О внесении изменений в Правила признания лица инвалидом”, семья, воспитывающая ребенка с диабетом вновь имеет возможность помогать своему ребенку справляться с тяжелейшим недугом.

Председатель Областной общественной организации инвалидов «Диабетическое общество Курганской области» Воробьева Н.М.

admin