Работа психолога в психоневрологическом интернате

Чеботков Анатолий Алексеевич

Заслуженный врач РФ кандидат медицинских наук

Медико-социально-психологическая помощь пожилым людям
в период адаптации и реабилитации

А.А. Чеботков – Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук.
Е.В. Морозова – кандидат психологических наук, медицинский психолог высшей категории.

Общеизвестно, что, начиная с 80-тых годов прошлого столетия, произошли выраженные демографические сдвиги в сторону заметного постарения населения нашей страны. Неизбежным следствием этого явления стало увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста с нарастанием заболеваний, сопутствующих ему, в том числе и психических.

Статистика показывает, что свыше 45% психически больных пожилого и престарелого возраста нуждаются в размещении в стационарных учреждениях системы социальной защиты населения. Этот факт неизбежно ставит перед сотрудниками интерната задачи, связанные с организацией рационального ухода и обслуживания данного контингента инвалидов, с решением вопросов адаптационного и реабилитационного характера.

Весь персонал интерната направляет свои усилия на достижение целей по устранению адаптационного стресса у новичков, нормализацию отношений с другими проживающими, созданию новых социальных связей и полноценного взаимного общения.

В процессе стационарного наблюдения за проживающими, медицинский персонал изучает клинические, индивидуальные, личностные и возрастные особенности каждого человека с участием широкого круга специалистов: психиатра, невролога, терапевта, психолога, воспитателя, инструктора по трудотерапии и ЛФК, — с целью определения выраженности дефекта, степени функциональных возможностей, личностных установок и предпочтений. Это все делается для того, чтобы создать микросоциальную среду для обеспечиваемых на многие годы их совместного проживания.

Роль психолога в этих условиях сводится к выявлению и развитию у проживающих следующих личностных особенностей:

а) совместимость в коллективе;
б) предпочтительность во взаимоотношениях;
в) наличие стремления к взаимному обогащению;
г) выработке новых социальных и психологических связей в процессе общения, для успешной адаптации и реабилитации.

Психолог, используя индивидуальный подход к каждому проживающему, должен подобрать из многообразия форм и методов психологической работы только присущий данному проживающему рецепт коллективного характера взаимоотношений. Но прежде, чем дать рекомендации по возможной реабилитации, психолог и врачи должны разработать поливариантный прогноз реабилитации на основе функционального диагноза с учетом имеющегося психосоматического дефекта обследуемого.

Как показывает опыт, наибольшая эффективность лечебных и трудовых процессов была достигнута в тех случаях, когда в микросоциуме определялся лидер, в структуре личности которого имелись такие черты характера, как стремление к коллективному общению и познавательный интерес.

С этой целью нами был проведен анализ проживающего контингента по результатам анкетирования, по выявлению личностных особенностей, способности к адаптации и расположенности к индивидуальному или коллективному труду или творчеству, а используя разнообразие форм и методов психологической работы с проживающими, мы наметили пути их реабилитации.

Цель нашего исследования:

  1. Создание психологического комфорта для проживающих в адаптационный период.
  2. Формирование приемлемой жизнедеятельности в специфической среде интерната и приобщение проживающих к «реабилитационной терапии.”
  3. Оказание психологической помощи родственникам проживающего в осознании и понимании происходящего (разъяснение симптомов и природы болезни, возможность обсуждения процесса умирания).

По полу проживающие распределились так: мужчин — 364 человека (66,4 %), женщин – 184 человека (33,6 %).

Возраст проживающих распределился следующим образом:

Из приведенных данных видно, что лиц мужского пола в интернате больше на 32,8% чем женского, а лица пожилого возраста (старше 60 лет), составляют 40,5 %.

По степени выраженности интеллектуального дефекта весь контингент проживающих распределился таким образом:

По виду и способу транспортабельности:

По нозологической принадлежности проживающие интерната распределились следующим образом:

В зависимости от устойчивости или преобладания процессов возбуждения и торможения нейродинамики коры головного мозга, все разнообразие аффективных, эмоционально-волевых, апатических или дисфорических расстройств у проживающих интерната можно схематически представить следующим образом:

В нашем интернате, по заключению врача, рекомендовано заниматься трудовой реабилитационной деятельностью 61 проживающему. Все они инвалиды II группы, дееспособные. Возрастной ценз: от 30 до 60 лет.

При проведении анкетирования по выявлению хобби, пристрастия и предпочтения проживающих, их интересы выразились следующим образом:

* — проживающие, высказавшие несколько предпочтений

По нозологическим формам эта группа представлена следующим образом:

По полученным результатам обследования проживающих, психологом были подобраны разнообразные психотерапевтические методики, с учетом контингента интерната, такие как арттерапия, ароматерапия и цветотерапия. Остановимся более подробно на каждой из этих методик.

Арттерапия – это лечение и коррекция состояния изобразительным искусством. Она включает в себя такие направления, как рисуночная терапия, библиотерапия, музыкотерапия, танцтерапия, кинотерапия и куклотерапия. Арттерапия работает с продуктами творчества самого проживающего (рисунки, вышивки, лепка) и с уже готовыми произведениями (коллекционирование рисунков, картин, книг, кассет с фильмами). Арттерапия показана в случаях тяжелых эмоциональных нарушений, при трудностях в общении, замкнутости и стеснительности.

При рисуночной терапии, раскрывается внутреннее настроение человека, его чувства. Рисунок помогают абстрагироваться от рутинных повседневных мыслей и дел, а выбор цветовой гаммы – полнее и глубже осознать окружающий и раскрыть внутренний мир автора.

Библиотерапия – направлена на улучшение состояния читателя, способствует его духовному росту, обогащения словарного запаса, улучшению пониженного настроения и избавление от отрицательных эмоций. Эта методика может использоваться как в индивидуальной, так и в групповой работе в адаптационный период, при коллективном прочтении книги.

Музыкотерапия – очень важный метод использования музыкального произведения для нормализации расстройств нервной системы. В связи с тем, что в организме человека все процессы происходят ритмично, а при заболевании этот ритм нарушается, то музыка, как ритмичный раздражитель, помогает их стимулировать, настраивать и восстанавливать обычный здоровый ритм. Очень хорошее сочетание музыкотерапии с ароматерапией.

Ароматерапия – это мир окружающих нас запахов, наука и искусство влияния ароматов на психическое и физическое состояние проживающих. Её чаще всего используют на групповых занятиях. Ароматы повышают устойчивость к переутомлению, раздражительности, депрессии, помогают саморегуляции и совершенству личности.

При посещении любого интерната всегда обращаешь внимание на многообразие в комнатах у проживающих детских игрушек (куклы, зверушки). Мы в интернате использовали метод куклотерапии как способ помочь поступившему проживающему выразить себя в новом коллективе, выбрав для себя роль одного из героев русских народных сказок: колобок, волк, медведь, лиса, заяц и т.д. При этом выбранный человеком персонаж работает как проективный образ, помогая в раскрытии латентных свойств личности.

Помимо психических нарушений, у проживающих отмечались различные по характеру и степени выраженности аномалии развития и соматоневрологические расстройства, которые в еще большей степени ухудшают их психологическую адаптацию и социально-трудовой прогноз.

Поэтому мы все эти расстройства разделили на две большие группы:

а) лица с врожденными аномалиями развития; включающие в себя анамалии развития костно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата, пороки развития сердечно-сосудистой системы, желез внутренней секреции и аномалии развития органов зрения и слуха.

б) приобретенные поражения; включающие сосудистые нарушения в области нижних конечностей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и эндокринной системы, кожи.

При этом у одного больного можно наблюдать несколько врожденных и приобретенных расстройств. Наибольшая частота сочетанных расстройств наблюдалась у больных с синдромом Дауна.

Известно, что длительное нахождение в условиях пассивности, бездеятельности, в общении с себе подобными, в отрыве от здорового окружения, в условиях гиперопеки со стороны персонала интерната ведет к угнетению активности и тем самым тормозит развитие потенциальных возможностей проживающих.

Если для проживающих других нозологических форм (шизофрения, эпилепсия, органическое поражение головного мозга), имевших хотя бы какой-то жизненный опыт, длительное нахождение в условиях психиатрических стационаров (больница, интернат) ведет к возникновению и развитию явлений «госпитализма,” и как следствие, — снижение энергетического потенциала личности, то для контингента умственно отсталых – это форма пожизненного существования, а значит для психолога стоят совершенно другие задачи в плане разработки медико-психологических программ и форм психологической работы с проживающими.

В своей работе мы руководствуемся положением отечественной психологии и психиатрии о том, что процесс формирования личности (его социализация), равно как и процесс реадаптации инвалида (ресоциализации), возможен только в ходе целенаправленной деятельности. В связи с тем, что само понятие «деятельность” многопланова и выступает в различных формах, таких как «преобразовательная,” «целостно-ориентировочная» и «коммуникативная,» то применительно к проживающим интерната критерии оценки их деятельности это: отношение к окружающему, способность к самообслуживанию, способность усваивать трудовые навыки и участвовать в трудовом процессе.

В своей работе мы исходим из того, что методологической основой современной концепции реабилитации явился так называемый «системный подход,” сущность которого сводится к тому, что любое явление или процесс рассматриваются как сложная система, все компоненты которой взаимосвязаны, а функции подчинены одной задаче –достижению конечной цели. С позиции системного подхода реабилитация – это система научной и практической деятельности, направленной на восстановление и формирование личностного и социального статуса проживающего в новых для него условиях, путем комплексного воздействия медицинских, социальных, психологических, педагогических, правовых и других методов и средств.

Объектом реабилитации, в нашем случае, является личность проживающего, во всех её многообразных проявлениях и связях. Многообразные проявления, в данном случае, выполняют роль многочисленных психосоматических диагнозов, а связи – это остатки тех былых многочисленных социальных коммуникативных связей, которые человек имел до помещения в стационар.

Частичное или полное восстановление личностного и социального статусов не мыслимо без восстановления профессиональных навыков, но восстановление способности к профессиональному труду это всего лишь этап в процессе реабилитации, за которым следует восстановление социальной значимости проживающего, вначале в микросоциуме (в палате, в отделении), а затем — в коллективе и обществе. При таком понимании поставленных задач, реабилитация выступает как процесс развивающийся во времени. В этом случае понятие реабилитация приложимо ко всем формам лечебной и социально-восстановительной работы в условиях психоневрологических интернатов.

Особо хочется обратить внимание всего медицинского персонала и психологов на оказание психологической помощи родственникам проживающего в осознании и понимании происходящего, как в период адаптации к проживанию в интернате, так и в последующий многолетний период проживания, с разъяснением симптомов и природы болезни этого периода жизни и возможностью обсуждения процесса старения и умирания.

Задачи психолога при работе с родственниками носят разноплановый характер: это и оказание эмоциональной поддержки, налаживание межличностных отношений, обучение родственников адаптивно-коррекционному поведению с больным. Социальная поддержка родственников психически больного проживающего включает целый комплекс мероприятий, касающихся проблем их самостоятельного проживания, интеграции с медицинским персоналом интерната в вопросах социальной адаптации, лечения и последующей реабилитации.

Приступая к работе с проживающим, необходимо обсудить с человеком, осуществляющим уход за больным, все особенности характера поступившего, выделить поведенческие особенности, положительные качества и достоинства. Это поможет уменьшить иерархию задач в реабилитационный период и наметить ближайшую и отдаленную перспективу в индивидуальных и групповых взаимоотношениях. Если на начальных этапах госпитализации родственники еще проявляют какую-то заботу и внимание к своим членам семьи, то через некоторое время у некоторых родственников контакты становятся все более формальными, возникает психологическая отгороженность, усталость и безразличие, и посещение проживающих прекращается. Другой вариант – гиперопека, повышенный уровень требований, бесконечно задаваемые одни и те же вопросы относительно причины заболевания и «новых” методов лечения. Психолог должен разработать рекомендации для медицинского персонала по работе с проживающим и его родственниками, чтобы требования с их стороны, были адекватны состоянию и возможностям проживающего. При работе с конфликтными родственниками каждый медицинский работник должен показать свою заинтересованность в разрешении возникшего спорного вопроса, сохранять чувство собственного достоинства и защищать честь учреждения, в котором он работает, а при возможности информировать руководство и администрацию учреждения для локализации конфликта.

Выводы:

1. Правильная профилизация проживающих и четкая организация их режимов содержания способствует улучшению культурного обслуживания, позволяет расширить использование культурно-просветительных средств индивидуального и группового пользования, а также применение психологических методов, направленных на улучшение адаптации и реабилитации.

2. Применительно к проживающим с выраженными дементными состояниями, наиболее эффективными являются индивидуальный и коллективный (групповой) способ проведения трудовых процессов из 4-5 человек, когда каждый выполняет индивидуальное задание, состоящее из одной или нескольких (2-3) операций, одного и того же вида работы. В подобных случаях положительную роль играют элементы наглядности и подражания. Понимая, что соседи выполняют аналогичную работу, больные становились спокойнее, более общительными, улучшался контакт между ними, что способствует восстановлению социальных связей, утраченных проживающими в процессе длительного заболевания и лучшей адаптации.

3. Проведение реабилитационных мероприятий с проживающими способствует выработке правильного режима распределения времени в течение дня, улучшает ориентировку больных во времени, месте и окружающей обстановке. Все это упорядочивает поведение проживающих, делает их более собранными и опрятными, что в свою очередь облегчает работу персонала по привитию им санитарно-гигиенических навыков и элементов самообслуживания.

4. Процесс общения с родственниками проживающего, реализуется на нескольких уровнях а) деловой уровень – в рамках профессиональной компетентности и принятых медицинских нормах б) информационный уровень – включает все сведения, которые врач может сообщить родственникам в настоящее время, при достигнутом уровне доверия в) уровень действия – тесно связан с предыдущими двумя и предполагает совместное общение в процессе оказания ухода и лечения проживающего. На этом уровне, как и на предыдущих, очень важно проявлять к родственникам искренность, заботу и внимание г) духовный уровень – уровень межличностных отношений с родственниками предполагает стремление достигнуть полного взаимопонимания и сопереживания, когда возможно обсуждение самых сокровенных надежд, желаний и сомнений, ожидания эффекта от лечения и прогноза на будущее.

АРТ-терапия.

— выражение эмоций, чувств, связанных с переживаниями своих проблем;

— активный поиск новых форм взаимодействия с миром;

— подтверждение своей индивидуальности, неповторимости и значимости;

— повышение адаптивности в постоянно меняющемся мире.

Песочная терапия:

— способствует процессу индивидуализации;

— снимает скованность, освобождает творческий потенциал, внутренние чувства;

— развивает воображение, обеспечивает многогранный опыт благодаря множественности символических значений;

— создает мост между бессознательным и сознательным, внутренним и внешним, духовным и физическим, невербальным и вербальным;

— дает клиенту возможность от роли «пострадавшего» перейти к роли «создателя» своей жизни.

Когнитивный тренинг

— увеличение объема памяти;

-улучшение зрительного и пространственного восприятия;

— увеличение темпа деятельности клиента;

-улучшение концентрации и устойчивости внимания;

-повышение адекватности мышления.

Телесно-ориентированная терапия.

— нахождение и снятие собственных мышечных «зажимов»;

-изучение невербальных компонентов общения;

-осознание языка собственного тела;

-осознание языка тела окружающих.

На современном этапе развития социальной ответственности государства перед инвалидами, наиболее актуальным является совершенствование реабилитационных технологий и повышение качества обслуживания инвалидов в стационарных учреждениях.

Сложность контингента клиентов психоневрологического профиля имеет полимодальный характер и заключается в неоднородности половозрастного состава, специфических условиях жизни которые, формируют эффект госпитализации, стихийные (дезадаптированные) формы социализации. При этом, сложный по составу контингент, в связи с периодически меняющимся психическим состоянием, с учетом сезонных факторов, имеющий сочетанные нарушения в психической и соматоневрологической сферах, обусловливающих ограничения способности к ориентации в окружающей действительности, передвижению, самообслуживанию, а также выраженные нарушения в сфере, общения, контроля за своим поведением, обучения и работоспособности, требует не только медицинского и санитарно-гигиенического ухода, но и постоянного психолого-педагогического сопровождения.

Задачи психолога достаточно объемны и направлены на осуществление мероприятий по психологической реабилитации клиентов, основной целью которой, является социализация клиентов за счет максимальной активизации и наиболее оптимального использования их остаточного потенциала.

Структурно деятельность, выполняемая в рамках работы психолога в ПНИ№5, состоит из следующих направлений:

Психодиагностический этап.
Психокоррекционный этап (индивидуальная, групповая работа).
Научно-просветительская деятельность.

Начальный этап реабилитации имплицидно включает в себя психодиагностику, с которой начинается реабилитация клиента. Диагностика имеет значение не только в начале реабилитации, когда планируются и осуществляются реабилитационные мероприятия, но и для отслеживания актуального состояния и обеспечения их социальной безопасности в процессе жизнедеятельности в интернате (например, при необходимости выдачи разрешения о выходе за пределы учреждения, либо в случае изменения психоэмоционального состояния и необходимости экстренной госпитализации в психиатрическую больницу).

Важным аспектом в психодиагностике вновь прибывших клиентов является оценка психического статуса, определение сохранных компонентов психической деятельности (реабилитационного потенциала и адаптационного прогноза) с целью их включения в реабилитационный процесс.

На этапе психодиагностического обследования психолог производит оценку степени выраженности нарушений:

— познавательной сферы (память, внимание, мышление, восприятие), особенностей речи и интеллектуального уровня в целом;

— динамических характеристик психической деятельности и ее продуктивности (подвижность психических процессов, темп психической деятельности, истощаемость);

— эмоционально-волевой сферы (эмоциональную уплощенность, склонность к аффектации, раздражительность, плаксивость, перепады настроения, способность к волевому усилию и т.п.) для выявления ее изменений вследствие заболевания;

— личностной сферы (мотивы, потребности, ценности, установки, самооценка, уровень притязаний, отношение к болезни и своему социальному статусу), с целью уточнения изменений основных структур личности, выявления ее компенсаторных механизмов.

Все вышеописанные характеристики имеют большое значение для выбора тактики, стратегии работы с клиентами. По результатам полученных данных составляется психологическое заключение с указанием степени выраженности имеющихся нарушений, ограничений основных сфер жизнедеятельности, способности и возможности клиента к работоспособности, обучаемости и практических рекомендаций по включению проживающего в процесс социокультурной реабилитации, адаптивно-физические программы, а также по его рациональному трудоустройству и расселению.

Далее, на основании выявленного реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза, клиент включается в процесс психологической реабилитации.

Содержательно, реабилитационная работа, осуществляется в виде индивидуальных или групповых занятий, а также индивидуального психологического консультирования и индивидуальных личностно-ориентированных бесед.

Содержание групповых занятий, проводимых в кабинете психолого-педагогической службы, имеет либо коррекционно-игровой характер (развитие речевых, графических, моторных навыков, развитие навыков общения, коррекция и формирование личностных качеств (самооценку, адекватный уровень притязаний), либо ориентирован на творческое самовыражение, проработку эмоциональных состояний и групповых взаимодействий (профилактику или разбор различных, негативных поступков: алкоголизации, межличностных конфликтных взаимодействий и агрессивных проявлений).

Индивидуальные психологические беседы, как форма работы, востребованы достаточным количеством лиц, подразумевают определенный интеллектуальный уровень, и в основном проходят по запросу самих клиентов, преимущественно отражая следующий круг проблем: «конфликты с персоналом», «конфликты с родственниками», «желание изменения своего социального, либо профессионального статуса», «желание наладить отношение с другими клиентами». Беседы носят функцию нормализации психоэмоционального состояния, профилактики и коррекции поведенческих проявлений, а также удовлетворения базовых потребностей любого человека в общении и безопасности.

Все формы психологической реабилитации (индивидуальные, групповые) повышают вовлеченность клиентов в социо-культурную жизнь интерната, улучшают их социально-бытовую и психологическую компетентность, позволяют ощутить им свою причастность и задействованность в социальных процессах, а значит, оптимизируют их социализацию и качество жизни, даже в условиях ограниченности индивидуально-психологических (личностных) и социально-средовых возможностей.

Для психологической коррекции эмоциональной сферы в интернате используется специальное оборудование, установленное в сенсорной комнате

admin