Проблемы медицинской этики

Современная биомедицина расширяет технологические воз­можности контроля и вмешательства в естественные проблемы зарождения, протекания и завершения человеческой жизни. Раз­личные методы искусственной репродукции человека, замены по­раженных органов и тканей, замещение поврежденных генов, ак­тивное воздействие на процессы старения приводит к тому, что во всех подобных случаях возникают пограничные ситуации, когда достижения научно-технического прогресса не прогнозируемы и не анализируются в их последствиях. Вместе с тем возникает ре­альная опасность разрушения исходной биогенетической основы, угроза человеческому естеству, его телесности, функционирова­ние которой сложилась в ходе продолжительной эволюции.

Стрессовые нагрузки, канцерогены, засорение окружающей среды серьезно трансформируют человека и разрушают его здо­ровье, ухудшают генофонд. Этические проблемы касаются и са­мого субъекта ответственности. Актуальной должна стать прак­тика этической экспертизы. Особые проблемы вызывает связь науки и бизнеса, которая ведет к коммерциализации всех сфер взаимодействия: и в области врач—пациент, и в области транс­плантации органов, и ъ области лекарственных препаратов и тех­нологических новаций.

Генная инженерия за весьма непродолжительный период ока­залась на передовой научно-экспериментальных исследований мира живого. Сейчас она дает возможность вмешиваться в гене­тический код человека и изменять его. Этот путь мыслится как позитивный в случаях лечения ряда наследственных болезней. Однако возникает опасность соблазна планомерного совершен­ствования человеческой природы с целью все большей его адап­тации к нагрузкам современной искусственно созданной техно-сферы. Опасность состоит в том, что организмы, участвующие в генетических экспериментах, могут обмениваться генетической информацией с прочими особями. Результаты подобных взаимо­действий могут привести к неконтролируемым мутациям, ранее не встречавшимся генетическим качествам. Многие эксперимен­ты в сфере генной инженерии свидетельствуют о непрогнозируемости ее ближайших и отдаленных последствий.

Широко обсуждается вопрос о пределах манипуляции над че­ловеком. Проблемы манипуляции над человеческой психикой, воз­действия на человеческий мозг составляют особую группу про­блем. Некоторые структуры мозга при воздействии на них спо­собны продуцировать галлюцинации, неадекватные поведенчес­кие реакции, изменять эмоциональные состояния человека. Су­ществуют эксперименты, связанные с вживлением в мозг элект­родов, которые слабыми электрическими воздействиями препят­ствуют возникновению сонливости, создают ощущение бодрос­ти, прилива энергии, способствуют снятию напряжения. Сред­ства манипуляции психикой по своему воздействию сравнивают­ся с транквилизаторами и наркотиками.

Этическое регулирование науки, появление высокого уровня этической культуры, оцениваемые сегодня как жизненная необ­ходимость, являются важной предпосылкой будущего развития науки. Это будет способствовать обеспечению качества ее мораль­ности. Ученый должен проникнуться сознанием своей ответствен­ности за судьбу человечества.Статья 41 Конституции РФ говорит о праве гражданина на медицинскую помощь и охрану здоровья в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). Данную помощь (некий прописанный «ассортимент») обязаны оказывать государственные учреждения здравоохранения федерального и муниципального подчинения, служба «Скорой помощи», учреждения по лечению социально-значимых заболеваний (туберкулез, психические расстройства, алкоголизм и наркомания, кожно-венерические заболевания). Для оказания помощи последними двумя инстанциями страховой полис, а в ряде случаев и удостоверяющий личность документ необязательны. Как правило, пациенты всех этих структур «официально» именуются получателями медицинской помощи. Под потребителями медицинских услуг понимаются пациенты, получающие лечение по полисам добровольного медицинского страхования – ДМС (застраховал работодатель, самостоятельная инициатива пусть даже на короткое время типа турпоездки заграницу), а также платные и сервисные (в улучшенных условиях пребывания или вне очереди) услуги в государственных и частных медицинских учреждениях. Туда же – все то, что не входит в территориальные программы ОМС (например, эстетическая медицина) или проводится по личной инициативе гражданина (добровольное психиатрическое освидетельствование, к примеру).

Медицинский работник это физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, ведет трудовую деятельность в медицинской организации, в чьи обязанности входит осуществление медицинской деятельности, или физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем и ведет деятельность в области медицины. Главной задачей является улучшение здоровья и сохранение жизни человека. Тем самым обуславливается бережное отношение к каждому пациенту. Медицинские работники, осуществляя трудовую функцию, в соответствии с Трудовым кодексом РФ (далее ТК РФ) имеют определенные обязанности работника и несут ответственность за нарушение дисциплины труда, правил внутреннего трудового распорядка.

При выполнении обязанностей «хранители здоровья» должны соблюдать правила медицинской этики. Однако существуют проблемы, связанные с профессиональной этикой медицинского работника, как на международном, так и на национальном уровне. Считается, что основные принципы медицинской этики сформулировал Гиппократ. Эти принципы следующие1 : 1. Принцип непричинения вреда, заботы о пользе пациента, доминанты интересов больного. 2. Принцип осторожного информирования пациента, допускающий его дезинформирование. 3. Принцип уважения к жизни, отрицательного отношения к эвтаназии, к пособничеству при самоубийстве, к абортам. 4. Обязательство об отказе от интимных связей с пациентами. 5. Принцип врачебной тайны и конфиденциальности. 6. Обязательства перед учителями. 7. Обязательство передавать знания ученикам и консультироваться с коллегами. 8. Обязательства профессионального и нравственного самосовершенствования и благопристойного поведения. Очевидно, что принципы, указанные Гиппократом ставят во главе права и интересы граждан. Исследуя правовую доктрину, складывается определенная картина профессиональной этики медицинских работников. И.В. Прихода, А.А. Рыбальченко в работе «Основы медицинской этики и деонтологии» отмечают, что для оптимального осуществления принципов медицинской деонтологии необходимы следующие условия: призвание, чувство такта, интеллект, гражданственность. Медицинский работник должен всегда помнить о больном, обладать способностью покорять и подчинять себе душу больного2 . Кроме этого, исследователь Т.А. Корнаухова солидарна с установками Гиппократа и считает, что основным принципом модели медицинской этики Гиппократа выступает сентенция «не навреди». Данный принцип выступает регулятором гражданской составляющей профессиональной этики врача3 . Также данную проблему исследовал

В. Н. Саперов в работе «Биоэтика или медицинская этика? Основные принципы медицинской этики», где он указывает, что принципы профессиональной этики медицинских работников содержат в себе следующие принципы: «Главное не навреди», «Делай добро», принцип уважения автономии пациента и принцип справедливости1 .

Помимо вышеуказанных исследователей проблема медицинской этики изучалась такими учеными, как Ярославцева А.В., Ганьшин И. Б., Шергенг Н. А. и др. Обращаясь к международным актам, регулирующим профессиональную этику медицинских работников, нужно сказать, что данному вопросу уделяется весьма немалое внимание. Так, в статье 3 Глобального кодекса Всемирной организации здравоохранения (далее ВОЗ) по практике международного найма персонала здравоохранения закреплено, что здоровье всех людей является важнейшим условием достижения мира и безопасности2 . Помимо этого, ВОЗ в международном кодексе медицинской этики заостряет внимание на том, что3 : ВРАЧ ДОЛЖЕН всегда поддерживать наивысшие профессиональные стандарты. ВРАЧ ДОЛЖЕН не позволять соображениям собственной выгоды оказывать влияние на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься исключительно в интересах пациента. ВРАЧ ДОЛЖЕН ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи, вне зависимости от собственной профессиональной специализации. ВРАЧ ДОЛЖЕН быть честен в отношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане.

Данные обязанности отвечают принципам этики, установленным в свое время Гиппократом, где интересы человека являются высшей ценностью. Что касается регулирования вопроса профессиональной этики на национальном уровне, нужно отметить, что Российская Федерация также уделяет этому огромное внимание. В соответствии с Конституцией РФ человек, его права и свободы являются высшей ценностью, а также каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь4 . Указанные права человека и гражданина осуществляются посредством деятельности медицинских организаций и медицинских работников, которые должны соблюдать правила профессиональной этики.

Так, Кодекс профессиональной этики врача РФ закрепляет, что врач обязан оказать качественную, эффективную и безопасную медицинскую помощь. Он обязан учитывать преимущества, недостатки и последствия различных диагностических и лечебных методов. При отсутствии в медицинской организации необходимых условий и ресурсов врач обязан направить пациента в соответствующее медицинское учреждение1 . По нашему мнению, каждый медицинский работник должен качественно и эффективно выполнять свои обязанности, учитывая при этом особенность каждой конкретной ситуации. Помимо этого, немалое внимание уделяется врачебной тайне.

Статья 8 Кодекса профессиональной этики врача РФ содержит правило, что врачебная тайна относится ко всему, что стало известно врачу при выполнении им профессионального долга. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, без разрешения пациента или его законного представителя, в том числе после смерти человека, за исключением случаев, предусмотренных российским законодательством. В данном акте, как и в других, регулирующих профессиональную этику медицинских работников различного уровня, высшей ценностью является честь и достоинство пациента, и указывается, что при лечении следует учитывать все особенности его личности и относиться с уважением к его личной жизни и праву на конфиденциальность2 . Помимо этого, следует отметить то, что разработан проект Кодекса профессиональной этики медицинского работника, который закрепляет обязанность добросовестного выполнения своих трудовых функций3 .

Также существует Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан», который, в свою очередь, закрепляет правила профессиональной этики медицинского работника. Нужно обратить внимание на то, что невыполнение какой-либо обязанности работником, работающим по трудовому договору, или ненадлежащее выполнение трудовой функции в соответствии с ТК РФ влечет дисциплинарную ответственность в соответствии со статьей 192 ТК РФ4 . Так и несоблюдение медицинским работником норм профессиональной этики предусматривает дисциплинарную ответственность за уклонение или некачественное выполнение своих обязанностей5 . Но в последнем случае медицинский работник может быть привлечен помимо дисциплинарной к административной и уголовной ответственности, так как жизнь и здоровье человека это серьезно. Кодекс РФ об административных правонарушениях закрепляет в статье 13.11 «Нарушение установленного законом порядка сбора, хранения, использования или распространения информации о гражданах (персональных данных)»6 административную ответственность, и статья 137 УК РФ предусматривает ответственность за «Нарушение неприкосновенности частной жизни»7 , где под неприкосновенностью частной жизни понимается разглашение сведений, составляющих медицинскую тайну, лицом, которому эти сведения стали известны в связи с исполнением им служебных или профессиональных обязанностей. Однако, несмотря на ответственность, медицинские работники не соблюдают установленные нормы, что и является огромной проблемой. По данному вопросу имеет место широкая cудебная практика. Так, Хабаровским краевым судом вынесено апелляционное определение № 33-5145/2016 от 12 августа 2016 г. по делу №33-5145/2016 по делу о признании приказа о привлечении к дисциплинарной ответственности за несоблюдение преемственности в лечении, нарушение этических и деонтологических норм поведения врача незаконным. Решением Индустриального районного суда г. Хабаровска от 26 апреля 2016 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Судебная коллегия Хабаровского краевого суда определила, что решение Индустриального районного суда г. Хабаровска от 26 апреля 2016 года по гражданскому делу по иску о признании приказа о привлечении к дисциплинарной ответственности незаконным, взыскании компенсации морального вреда оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения1 . Итак, профессиональная этика медицинских работников это важная составляющая правовых норм, регулирующих их деятельность, так как граждане, осуществляющие трудовую деятельность в области охраны здоровья и жизни человека должны строго соблюдать установленные правила для качественной и профессиональной помощи. Для обеспечения соблюдения правил профессиональной этики медицинских работников, мы считаем, что необходимо ужесточить нормы, закрепляющие ответственность за их нарушение

Ф.Ф. КАРИМОВА

I Исторические модели моральной медицины:

1. Модель Гиппократа («не навреди»): так кратко формулируется базовое обязательство врача перед пациентом.

2. Модель Парацельса («делай добро»): пассивный принцип предыдущей модели расширен до позитивного принципа, при котором врач завоевывает социальное доверие пациента, эмоциональный и духовный контакт приобретает значение патернализма (от слова pater – отец).

3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»): базируется на своеобразном «кодексе чести», наборе правил, который принимается медицинским сообществом.

4. Модель биоэтики (принцип «уважения прав и достоинства человека»): модель медицины, предполагающая участие специальных общественных институтов — междисциплинарных биоэтических комитетов, составленных из компетентных лиц как врачебного сословия, так и смежных дисциплин, созданных для решения сложнейших проблем этики и права в медицине.

II Современные модели моральной медицины:

1. Модель технического типа: предполагает наличие врача и ученого в одном лице, который беспристрастно опирается в своей деятельности только на факты и в процессе принятия решения не может уклониться от суждений морального и ценностного характера.

2. Модель сакрального типа: придерживается исторического наследия патернализма, в которой отношения между врачом и пациентом носят характер отец-ребенок, и базируется на первых двух исторических моделях моральной медицины.

3. Модель коллегиального типа: предполагает рассматривать врача и пациента как коллег. Правда, труднореализуемость данной модели возникает из-за того, что предполагаемые отношения равенства между врачом и пациентом не могут быть достигнуты в полной мере, поскольку все-таки имеет место быть разная профессиональная подготовка. Однако сама мысль попытаться сделать пациента другом врача имеет мощный эмоциональный заряд и, бесспорно, помогает в повседневной медицинской практике.

4. Модель контрактного типа: реализуется как соглашение, которое не обязательно носит только юридический характер, но в большей степени базируется на доверии между врачом и пациентом, которое выступает негласной договоренностью и может быть расторгнуто при его утрате.

5. Модель, основанная на принципе информированного согласия: в современной общественной жизни патерналистская модель в медицине претерпевает стремительное изменение в сторону партнерской модели отношений. В ней обязанности и ответственность разделяются между врачом и пациентом. Врачу вменяется в обязанность предоставить полную информацию, касаемую здоровья пациента в доступной и понятной форме; пациенту же необходимо разобраться в предлагаемой информации и дать соответствующее согласие на выполнение медицинских манипуляций. Соглашение в двустороннем порядке скрепляется подписями и имеет юридическую силу.

В Новое время значительный вклад в изучение понятия долга внес И. Кант. Этику Канта принято называть этикой долга, поскольку категория долга занимает в ней центральное место. Долг есть принуждение к поступку нравственным законом. Если бы человек от природы был совершенен, то нравственный закон выступал бы единственным основанием его разумной и доброй воли: в этом случае не потребовалось бы никаких принуждений. Но, поскольку человек являет себя в мире как несовершенное разумное существо, которое руководствуется в поступках не только разумом, на его волю воздействует еще множество склонностей, и его поведение необходимо корректировать, и важно, чтобы он сам научился это делать. Нравственный закон (долг) и есть идеальное воплощение чистого и совершенного разума, который носит практический, всеобщий и общезначимый характер и сформулирован как категорический императив.

Долг соотносится со склонностями и вовсе не отменяет их, однако Кант предлагает нравственный критерий для каждого человека, чтобы тот смог провести для себя мысленный эксперимент, ответив себе на вопрос: совершил бы он тот или иной поступок также и в том случае, если бы у него не было никакой выгоды совершать его? Нравственным, по Канту, можно признать только такой поступок, который не просто сообразен долгу, но и совершается ради долга, минуя склонности (чувства, потребности, интересы и т.д.), интерпретируемые как максимы себялюбия. Кантовский долг формален, т.к. на максиму воли налагается форма закона. Известно три формулировки категорического императива, каждая из которых отражает разные грани нравственного содержания долга как категории.

Первая: «Действуй лишь по той максиме, посредством которой ты можешь одновременно желать, чтобы она стала всеобщим законом».

Вторая: «Действуй так, чтобы ты во всякое время трактовал человечность, в своем лице и в лице всякого другого, также и как цель и никогда — как сугубое средство».

Третья: Поступай «так, чтобы все максимы из собственного законодательства согласовались в возможное царство целей как царство природы».

Долг — сложнейшая задача в выборе мотивов, стоящая перед каждым человеком в равной мере. Человек может позволить себе жить, основываясь исключительно на себялюбивых и эгоистических мотивах. Однако всегда есть шанс воспитать себя на принципе уважения к моральному закону, а также не отказывать себе в возможности практиковать нравственные поступки, которые обязательно будут вознаграждены великим духовным открытием — осознанием образа человека как носителя достоинства и автономии воли, которая чудесным образом творит этот закон из себя.

В современных условиях вопросам деонтологии во всех странах уделяют большое внимание. Принят ряд деклараций, кодексов, правил, которые призваны определить этические нормы поведения врачей. Важность деонтологической проблематики начинает осознаваться после Второй мировой войны, когда на фоне беспрецедентного роста научно-технических достижений, опасность как социальных последствий таких достижений, так и процедур получения новых знаний. Создание оружия массового уничтожения и его первое применение (испытание ядерной бомбы США в августе 1945 года в Японии), бесчеловечные научные эксперименты нацистских преступников, представленные на суд Нюрнбергского трибунала, привели мировое сообщество к осознанию необходимости принятия соответствующих правил, которые смогли бы обезопасить мир в будущем. Уже в 1947 году в рамках судебного решения, вынесенного Нюрнбергским трибуналом, был сформулирован перечень требований, получивших название Нюрнбергского кодекса — этические правила проведения экспериментов на людях, содержащие основополагающее понятие современной медицинской этики — информированное согласие. В том же году возникает Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА), которая объединила представительные национальные врачебные ассоциации для проведения дискуссий по этическим проблемам в медицине. В 1948 году ВМА принимает Женевскую декларацию — современный аналог «Клятвы Гиппократа», а в 1949 — Международный кодекс медицинской этики. Во многих странах (Франции, ФРГ, Италии, Швейцарии, США и др.) стали создаваться национальные деонтологические кодексы. Ряд документов носит международный характер. К ним следует отнести Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинкскую декларацию, представляющую этический консенсус относительно биомедицинских исследований на человеке (1964, 1975, 1983, 1989), Сиднейскую декларацию относительно смерти (1968), Лиссабонскую декларацию о правах пациента (1981, 1995), Мадридскую декларацию относительно независимости и профессиональной свободы врача (1986), Декаларацию об эвтаназии (Мадрид, 1987), Заявление о пособничестве врачей при самоубийстве (Испания, 1992) и другие.

Международный кодекс медицинской этики (Международный кодекс по деонтологии), конкретизировавший ряд положений Женевской декларации, одобрен генеральным директором ВОЗ и является наиболее распространенным документом, на который ссылаются многие исследователи проблем медицинской деонтологии. В нем обращается внимание на вопросы оплаты врачебной помощи, на недопустимость переманивания пациентов, саморекламы и т. п.

В 1970 году вопросы медицинской деонтологии обсуждались на Х Международном конгрессе терапевтов в Варшаве и на Международном конгрессе историков медицины в Бухаресте. В 1973 году деонтологические вопросы медицины в условиях научно-технической революции стали предметом обсуждения специального симпозиума XV Международного философского конгресса в Варне, а в 1974 — XVIII Международного конгресса по прикладной психологии в Монреале. В 1989 году орган ВОЗ «Здоровье мира» посвятил проблеме «этика и здоровье» специальный номер, в котором затрагиваются и многие вопросы медицинской деонтологии.

В 1956 году в Гаване совместным научным комитетом, в составе Международного комитета Красного Креста, Международного комитета по военной медицине и фармации, Всемирной медицинской ассоциации при участии в качестве наблюдателя ВОЗ, были приняты «Положения на период вооруженного конфликта». Документ гласит, что требования деонтологической медицины в период вооруженного конфликта идентичны принципам деонтологической медицины в мирное время. Врач обязан оказывать необходимую помощь больному независимо от его расы, национальности, вероисповедания, политических убеждений, принадлежности к той или иной воюющей стороне.

На состоявшейся в Праге (1974) IV Международной медико-правовой конференции было высказано мнение, что в связи с появлением новых морально-этических проблем в медицине целесообразно создание медицинского права.

Путь развития медицинской этики и деонтологии в России был чрезвычайно извилист. Несмотря на то что в СССР было самое большое сообщество врачей (около 1,2 млн.), последние не были организованы в национальную профессиональную ассоциацию и не входили в ВМА. Такое положение дел способствовало отставанию в осмыслении современных проблем врачебной этики. Только в 1971 году Президиум Верховного Совета СССР утвердил «Присягу врача Советского Союза». Кодекс врачебной этики появился лишь спустя четверть века с момента принятия ВМА Женевской декларации и не включал многие этические идеи (уважение к человеческой личности с момента зачатия, сохранение врачебной тайны и после смерти пациента и др.). Сохранились данные недостатки и в «Обещании врача России», действующего с 1992 года (см. приложение). На долгие десятилетия в советской медицине установилось нигилистическое отношение к самому понятию «медицинская этика», тем не менее интерес не угасал полностью. Важнейшая заслуга в пропаганде медицинской деонтологии принадлежит известному хирургу-онкологу Н.Н. Петрову. Им в 1944 году была выпущена книга «Вопросы хирургической деонтологии», в которой этические вопросы затрагивались автором в контексте взаимоотношения врачей друг с другом. Для него медицинская деонтология есть «учение о принципах поведения медицинского персонала… для максимального лечения и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы». Такой подход, пусть и косвенно, но определил подходы в Советском Союзе к этическим вопросам медицины. «Медицина для больных, а не больные для медицины» — вот главная максима учения Петрова. Вместе с тем, нельзя не отметить незрелость и несовершенство данного подхода: достаточно только сказать, что вопрос о врачебной тайне даже не упоминается в его исследованиях.

Несмотря на этот недостаток, идеи Петрова легли в основу Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии в 1969 году (а также последующие — в 1977 и 1982). Подход Петрова был расширен с хирургической проблематики на другие области клинической медицины и получил широкое освещение в литературе в различных медицинских дисциплинах — онкологии, гинекологии, педиатрии, судебной медицине и др. В целом философско-этический уровень множества научных публикаций по медицинской деонтологии был крайне низок, показывая лишь морализаторство и идеологическую риторику, неся на себе отпечаток своего времени. Знакомство передовой части российских врачей с важнейшими международными документами по медицинской этике и деонтологии состоялось только в 90-е годы XX века с осознанием понимания развития биоэтики. Терминологически медицинская этика и медицинская деонтология зачастую употребляются как синонимы, однако стоит различать некоторые нюансы словоупотребления. Медицинская этика акцентирует внимание на мировоззренческом и философском контексте принципов и норм для врачей и персонала, тогда как деонтология делает акцент на моральных нормах и стандартах непосредственно в медицинской клинической практике.

Развитие биоэтики в России сегодня носит стремительный характер, наверстывая упущенное время. Создаются биоэтические комитеты, нарастает вал научной и популярной литературы по данному вопросу.

Биоэтика — междисциплинарная область знания, охватывающая широчайший круг этико-философских и профессиональных медицинских вопросов и проблем. Таковы проблемы аборта, контрацепции и репродуктивных технологий, проведение экспериментов на человеке и животных, получение информированного согласия и обеспечение прав пациентов, проблема смерти и эвтаназии, вакцинации, СПИДа, популяционной политики и планирования семьи, медицинской генетики, трансплантологии, экологии и ряда других. Тематическая связь биоэтики с проблемами в теории и практике с терминами «медицинская этика», «этика здравоохранения», «биомедицинская этика» и «деонтология» очевидна. Хочется надеяться, что развитие этики в медицине позволит в будущем изменить мир к лучшему, избежав страшных ошибок прошлого.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Более 25 веков в европейской культуре формировались, изменялись различные моральные принципы и правила, сопровождавшие многовековое существование медицины. Различные нравственные регуляторы, функционировавшие на разных этапах развития общества, — религиозные, культурные, этнические, социально-экономические — влияли на формирование этических моделей и в медицине. Учитывая все многообразие врачебного нравственного опыта, можно выделить 4 сосуществующие модели:

  1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).

  2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).

  3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

  4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).

Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

МОДЕЛЬ ГИППОКРАТА

Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др.

В древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способность врачевать свидетельствовала о «божественной» избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе.

Считается, что Гиппократ был сыном одного из жрецов бога Асклепия — Гераклида, который дал ему первоначальное медицинское образование. Становление светской медицины в Древней Греции связано с принципами демократии городов-государств, и освященные права врачующих жрецов неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед страждущими.

Помимо этого этика Гиппократа, что хорошо иллюстрируется «Клятвой», была вызвана необходимостью отмежеваться от врачей-одиночек, разных шарлатанов, которых и в те времена было немало, и обеспечить доверие общества к врачам определенной школы или корпорации асклепиадов.

Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку является основной чертой профессиональной врачебной этики.

Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа».

Речь шла:

  • об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками,
  • о гарантиях непричинения вреда («Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от всякого вреда и несправедливости»), оказания помощи, проявления уважения,
  • об отрицательном отношении к убийству и эвтаназии («Я не дам никакому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»), абортам («Я не вручу никакой женщине абортивного пессария»),
  • об отказе от интимных связей с пациентами («В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами»,
  • У врача с больными немало отношений: ведь они отдают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным»), о врачебной тайне («Что бы при лечении — а также и без лечения я ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»).

Основополагающим среди перечисленных принципов для модели Гиппократа является принцип «не навреди», который фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Этот принцип формирует исходную профессиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и основание его признания обществом в целом и каждым человеком отдельно, который доверяет врачу свое здоровье и жизнь.

Большое внимание Гиппократ уделял облику врача, не только моральной, но и внешней (одежда, опрятность) респектабельности, что было связано с необходимостью формирования доверия обращающихся к врачебной касте в период перехода от жреческой медицины к светской. Жрецы, за всю историю развития религии, приобрели статус приближенных к богам, считалось, что от них получали они мудрость и наставления, знания и навыки. Врачи же, преодолевшие храмовость, должны были приобретать и обладать такими качествами, которые способствовали бы формированию облика всего врачебного профессионального сообщества того времени. Гиппократ определял эти качества, отталкиваясь от обобщенных ценностей Древней Греции.

В книге «О благоприличном поведении» наиболее полно отражено представление об идеале врача, сложившемся в недрах медицинских школ в эпоху греческого «просвещения»: «Каковы они по внешнему виду, таковы и в действительности: врач-философ равен богу».

Гиппократом были определены общие правила взаимодействия врача с пациентом, при этом акцент ставился на поведении врача у постели больного.

При контакте с больным предлагалась такая форма общения, которая способствовала бы ориентации пациента на выздоровление: «Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоровления».

Немаловажным и сложным в этическом отношении был вопрос о вознаграждении врача за оказанную помощь и лечение. В условиях жреческой медицины дары и подношения вручались не самому жрецу, а храму, в котором он служил. При переходе к светской медицине, когда гонораром обеспечивается непосредственно врач, необходимы были соответствующие правила, не нарушающие общую архитектонику врачебной этики: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».

МОДЕЛЬ ПАРАЦЕЛЬСА

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века.

Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541 гг.). Эта форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача.

Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. «В Парацельсе мы видим родоначальника не только в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения» (Юнг).

В границах «модели Парацельса» в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие pater — «отец», распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровнородственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного.

Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие.

Врачевание — это организованное осуществление добра. Парацельс писал: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь».

Под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома». Считается, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии, которую активно применял выдающийся врач XVI в. Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше».

Важность доверительных отношений между врачом и пациентом неоднократно подчеркивалась выдающимися врачами прошлого, еще в VIII в. Абу-ль-Фарадж писал: «Нас трое — ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем».

В конце XIX — начале XX вв. Фрейд десакрализировал патернализм, констатировав либидинозный характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия переноса и контрпереноса являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. Фрейд полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтическую компоненту, «должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении».

Фрейд писал не только о «безупречности» как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося на особенностях природы лечебной деятельности, но и «безупречности» как почти механической точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований.

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ

Впервые термин «деонтология» («deontos» — должное, «logos» — учение) ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности.

Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия.

В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонтологический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель», опирающаяся на принцип «соблюдения долга».

Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII в. ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам».

Термин «деонтология» ввел в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX в. Петров для обозначения реально существующей области медицинской практики — врачебной этики, — которая была «отменена» в России после революции 1917 г. за ее связь с религиозной культурой.

Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики.

Деонтология включает в себя вопросы:

  • соблюдения врачебной тайны,
  • меры ответственности за жизнь и здоровье больных,
  • взаимоотношений в медицинском сообществе,
  • взаимоотношений с больными и их родственниками.

Так, примером этой модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (JAMA, 1992, № 2):

  • интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;
  • интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;
  • вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;
  • врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.

Как видно, характер рекомендаций достаточно жесткий, и очевидно, что их нарушение может повлечь за собой дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.

«Соблюдать долг» — это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума.

Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения.

Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны практически для каждой медицинской специальности и представляют собой перечень и характеристику этих правил по всем медицинским областям.

К середине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной — появляются международные документы, регламентирующие поведение врача: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декларация (1975) и др.

БИОЭТИКА

В 60-70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека.

Термин «биоэтика» (этика жизни), который был предложен Ван Ренселлером Поттером в 1969 г., который раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов».

Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности».

Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного — информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека.

В современной медицине обсуждают не только помощь больному, но и возможности управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом.

Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, становится более «прогностической». Доссе (французский иммунолог и генетик) считает, что прогностическая медицина «поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней». Только одно «но» стоит на пути этой светлой перспективы: «лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией». Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, безличностную, то есть способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и пациента. И это действительно реальный и безпрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеческим организмом, так и над человеческой популяцией в целом.

Биоэтика — это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода.

Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня «этическое» становится формой защиты «природно-биологического» от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям.

Биоэтика (этика жизни) как конкретная форма «этического» возникает из потребности природы защитить себя от мощи культуры в лице ее крайних претензий на преобразование и изменение «природно-биологического».

Начиная с 60-70-х гг. XX в., как альтернатива патернализму, все большее распространение приобретает автономная модель, когда пациент оставляет за собой право принимать решения, связанные с его здоровьем и медицинским лечением.

В этом случае врач и пациент совместно разрабатывают стратегию и методы лечения. Врач применяет свой медицинский опыт и дает разъяснения относительно прогнозов лечения, включая альтернативу нелечения; пациент, зная свои цели и ценности, определяет вариант, который больше всего соответствует его интересам и планам на будущее.

Таким образом, вместо патерналистской модели защиты и сохранения жизни пациента, в настоящее время на первый план выходит принцип благополучия пациента, который реализуется доктриной информированного согласия — самоопределение пациента зависит от степени его информированности.

Врач обязан снабдить больного не только всей интересующей его информацией, но и той, о которой, в силу своей некомпетентности, пациент может не подозревать. При этом решения пациента носят добровольный характер и соответствуют его собственным ценностям. Из этого и вытекает нравственный стержень взаимоотношений «врач-пациент» в биоэтике — принцип уважения личности.

Большое значение приобретает также вопрос об определении начала и конца жизни. (См. Эвтаназия)

Конфликт «прав», «принципов», «ценностей», а по сути человеческих жизней и судеб культуры — реальность современного общества.

Конфликт «права плода на жизнь» и «права женщины на аборт», или правовое сознание пациента, восходящее до осознания «права на достойную смерть», вступающее в противоречие с правом врача исполнить не только профессиональное правило «не навреди», но и заповедь — «не убий».

В отношении аборта как уничтожения того, что может стать личностью, существует три нравственных позиции:

  • консервативная — аборты всегда аморальны и могут быть разрешены лишь при угрозе жизни женщины;
  • либеральная — умеренная — абсолютное право женщины на аборт, безотносительно к возрасту плода
  • и умеренная — оправдание аборта до наступления определенного развития эмбриона (до стадии развивающегося плода — 12 недель, когда ткань мозга становится электрически активной).

Активность мозга служит также и критерием смерти. Современная интенсивная терапия способна поддерживать жизнь пациентов, не способных ни к самостоятельному дыханию, ни к мыслительным процессам. Поэтому возникают новые нравственные проблемы, связанные с пациентами, находящимися на грани жизни и смерти.

Вопрос об эвтаназии обычно возникает, когда пациент необратимо утратил сознание; умирая, испытывает интенсивные непереносимые страдания, вынуждающие медиков поддерживать пациента в полубессознательном состоянии или когда новорожденный имеет анатомические и физиологические дефекты, несовместимые с жизнью.

Существует большой диапазон мнений: от полной легализации права врача прерывать жизнь больного с его согласия («активная эвтаназия»), до полного неприятия эвтаназии как акта, противоречащего человеческой морали.

Существует вариант так называемой «пассивной эвтаназии», когда используется принцип нелечения, исключающий сам акт умерщвления (отключение искусственных систем, обеспечивающих жизнедеятельность, прекращение введения лекарственных препаратов и т. д.).

Этические проблемы аборта и эвтаназии связаны с моральными аспектами репродукции и трансплантации. Современная технология репродукции жизни определяет качественно новые формы взаимоотношений между супругами, родителями и детьми, биологическими и социальными родителями. Трансплантология открывает новые проблемы определения грани жизни и смерти из-за моральной альтернативы спасения жизни реципиенту и ответственностью за возможное убийство обреченного на смерть донора.

В 90-х гг. XX в. биоэтика стала понятием, включающем всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не только на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в формировании у общества уважения к правам человека.

Юдин полагает, что «биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества». Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты), объединяющие медиков, юристов, специалистов по биоэтике, священников и др., обеспечивающие разработку рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.

Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу:

Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей — модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Связь научно-практической деятельности и нравственности — одно из условий существования и выживания современной цивилизации.

Максименко Людмила Александровна, Лобова Татьяна Геннадьевна

ФЕНОМЕН ЖИЗНИ В ФОКУСЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ: ВОЗМОЖНОСТЬ ИНТЕРПРЕТАЦИИ

В статье рассматривается возможность интерпретации феномена жизни в медицинской этике с опорой на исходные смыслы опыта понимания жизни, закрепленные в древнегреческом языке — zoe и bios, — и коррелятивные им хайдеггеровские различения двух родов феноменов — онтологического и онтического. Показано, что данное различие принципиально в отношении допустимых и недопустимых действий врача, зафиксированных в «Клятве Гиппократа».

Адрес статьи: www.gramota.net/materials/3/2016/11 -1/23.html

Источник

Исторические, философские, политические и юридические науки, культурология и искусствоведение. Вопросы теории и практики

Тамбов: Грамота, 2016. № 11(73): в 2-х ч. Ч. 1. C. 88-92. ISSN 1997-292X.

Адрес журнала: www.gramota.net/editions/3.html

Содержание данного номера журнала: www .gramota.net/mate rials/3/2016/11-1/

© Издательство «Грамота»

Информация о возможности публикации статей в журнале размещена на Интернет сайте издательства: www.gramota.net Вопросы, связанные с публикациями научных материалов, редакция просит направлять на адрес: hist@gramota.net

7. Ушатая Н. Д. Музей древностей ТУАК // Известия Крымского республиканского музея. 1995. № 10. С. 23-29.

8. Филимонов С. Б. Хранители исторической памяти Крыма: о наследии Таврической ученой архивной комиссии и Таврического общества истории, археологии и этнографии (1887-1931 гг.). Изд-е 2-е, перераб. и доп. Симферополь: ЧерноморПРЕСС, 2004. 316 с.

TAURIDA SCIENTIFIC ARCHIVAL COMMISSION AS A SOURCE ON HISTORY AND COOPERATION OF CRIMEAN PEOPLES

Makarenko Gennadii Ivanovich

Sevastopol Economics and Humanities Institute (Branch) of V. I. Vernadsky Crimean Federal University

Key words and phrases: Crimea; Taurida Scientific Archival Commission; archeography; history; Crimean peoples.

УДК 17.0+179.5 Философские науки

В статье рассматривается возможность интерпретации феномена жизни в медицинской этике с опорой на исходные смыслы опыта понимания жизни, закрепленные в древнегреческом языке — zoe и bios, — и коррелятивные им хайдеггеровские различения двух родов феноменов — онтологического и онтического. Показано, что данное различие принципиально в отношении допустимых и недопустимых действий врача, зафиксированных в «Клятве Гиппократа».

Ключевые слова и фразы: феномен жизни; медицинская этика; биоэтика; «Клятва Гиппократа»; патернализм; альтруизм; эгоизм; личность врача.

Максименко Людмила Александровна, д. филос. н., доцент Лобова Татьяна Геннадьевна, к. филос. н., доцент

Омский государственный медицинский университет kafphil@mail. ru

ФЕНОМЕН ЖИЗНИ В ФОКУСЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ: ВОЗМОЖНОСТЬ ИНТЕРПРЕТАЦИИ

Статья выполнена при поддержке гранта РГНФ № 15-03-00710/16 «Категориальная оппозиция «альтруизм-эгоизм » в морально-нравственном дискурсе современности».

Превращение медицины в науку ознаменовалось дистанцированностью «научного медицинского разума» от этики, апофеозом чего стали «уроки Нюрнберга». В. Вересаев почти за полвека до этих событий отмечал, что вопрос о «живом человеке» в науке нависает над ней как черный призрак, что медицине «нужна этика в широком философском смысле слова» .

Решение этой проблемы сегодня во многом связано с биоэтикой, звучащей как «новое слово» в медицине, посредством которого представлен «концепт гуманитарной медицины» знаменующий собой «»антропологический поворот» к пациенту» . Хотя еще В. Вересаев, отвечая на критику коллег по цеху, отмечал, что так непосредственно близко и многообразно соприкасается с человеком только медицина: «Реальный, живой человек все время, так сказать, заполняет собою все поле врачебной науки. <.. .> От человека медицина исходит, через него идет и к нему приходит». Вересаев подчеркивал, что затронутые в «Записках» противоречия медицинского дискурса бросались в глаза «каждому врачу, не потерявшему способности смотреть на жизнь с человеческой, а не с профессиональной точки зрения» .

Именно отношение к человеку актуализирует сегодня, казалось бы, давно решенный вопрос о статусе медицины: она — искусство, ремесло или наука? «Авторитетный британский медицинский журнал», анализируя в редакционной статье вопрос «почему врачи применяют неэффективные, а иногда вредные лекарства», приходит к неожиданному выводу. Медицина — «не наука, а деятельность человека, в которой немаловажную роль играют надежда и стремление больного к выздоровлению, вера врачу и способность врача к контакту с больным» .

Различение в медицине «науки» и «деятельности» касается вопроса о каузальности, с которой имеет дело наука, и мотивации, с которой имеют дело и пациент и врач. М. Хайдеггер подчеркивал, что к больному человеку нельзя подходить с точки зрения исчислимого закона причинности. Каузальность «относится к обозначению бытийной структуры природы», «мотивация касается экзистенции человека в мире как действующего претерпевающего существа» . Мотив — это ответ человека на обращение к нему сущего. Поэтому в деятельности с ее мотивами бытие всегда уже открыто «для определённого смыслового и мирового контекста».

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

«Цолликоновские семинары», как полагают современные исследователи, актуализировали «тему гума-нитарности медицины» , а значит, и гуманизма в современном мире. М. Хайдеггер считал всякий гуманизм метафизичным, а следовательно, не способным даже поставить вопрос о природе человека. Гуманизм — слишком хрупкое основание, не выдерживающее давления «воли к власти», к которому оказалась причастна и научная медицина, или иначе — «биомедицина» в широком смысле (Д. В. Михель).

Онаучивание медицины ознаменовалось образовавшимися тесными связями с биополитикой. По мысли М. Фуко, это выразилось, прежде всего, в рационализации и политизации проблем, порожденных феноменом жизни: здоровье, гигиена, рождаемость, продолжительность жизни . Медицина, в основе которой — научное знание механизмов жизни и смерти и контроль над ними, обрела форму биовласти. Набирающие силу индустриализация и технологизация медицинской науки и практики только укрепляют эту власть. Если в начале этого процесса в основе медицинских манипуляций с жизнью лежала забота об ее качестве применительно к обществу в целом (прямая задача медицины как социального института), то сегодня эта забота, приобретя более изящные формы, обращена, прежде всего, к отдельному индивиду.

Столь пристальное внимание к индивидуальной жизни во всем диапазоне ее существования (от рождения до смерти) в сочетании с идеей непрерывного улучшения ее качества на любом этапе связано с модой на «био»: от био-продуктов до биотехнологий и биоэтики. К. Дернер в своем бестселлере цитирует классика биохимии Э. Чаргаффа: «Мода завладевает миром, мода на биоэтику. Все силы объединились в священном лицемерии с этой модой» . А. Бадью отмечал, что «соединение «этики» и «био» само по себе угрожающе» . Морфема «био» ассоциируется сегодня с гуманистическими идеями. Размышляя о гуманизме, М. Хайдеггер обращал внимание, что новые названия возникают тогда, когда «подходит к концу самобытное мышление» . «Зацикленность» современной культуры на «био» — своеобразный маркер, указующий на кризис «биомышления». Сегодня жизнь перестала быть предметом метафизического интереса, и размышления о ее «достоинстве» или «святости» наталкиваются на неопределенность этих понятий. Под вопрос поставлено существование самой «био» во всем многообразии ее форм, включая человека.

Однако было бы некорректно утверждать, что, осуществляя манипуляции с жизнью, «научная медицина» полностью порвала с этической традицией, идущей от Гиппократа. Но следует уточнить, что акцент на «био», как новой реальности самой медицины, является свидетельством иного понимания жизни: актуализирован ее иной смысл или даже сконструирован новый. Возникает вопрос: каков диапазон возможных интерпретаций феномена жизни? Насколько этот иной смысл отличен от исходного, традиционного?

Размышляя о феномене жизни в медицинской этике и имея в виду неразрывность этики и онтологии, следует обратить внимание на дифференциацию феноменов, проводимую Хайдеггером. Он указывает на различение онтических и онтологических феноменов. Первые — чувственно воспринимаемые, каузально описываемые, вторые — нет. До того как мы можем что-то чувственно воспринять, оно «для нас прежде должно стать внятным», «присутствующим». «Онтологические феномены по своему значению, — пишет Хайдеггер, -являются первыми, но увиденными и обдуманными они становятся во вторую очередь» . Очевидно, медицина как деятельность человека (врача), имеющего дело с феноменом жизни, фокусирует свое внимание, прежде всего, на онтическом его смысле. Хайдеггер и определяет ее как «онтическую науку», хотя она имеет дело с таким сущим, основная характеристика которого «онтологически определяется как Da-sem». Только с учетом такого опыта человеческого бытия может быть освещен «путь любому исследованию здорового и больного человека». Трудность в том, что «онтологические (подлинные) феномены нельзя «увидеть» так же непосредственно, как онтические явления» . Хайдеггер называет «большим самообманом полагать, что можно в достаточной мере воспроизводить конкретные описания в отрыве от «философского» размышления»: «В действительности, «философское» — это конкретное, а соответствующие описания -абстрактны, то есть отделены от опорного онтологического смысла» . Поэтому «медицина во многом бы выиграла, — подытоживает свою беседу с Хайдеггером М. Босс, — если бы врачи научились усваивать из опыта, что все телесное, до последнего нервного волокна» происходит от Ба-^ет.

В постижении феномена жизни, даже онтически явленного, возможности науки с ее кинематографическим способом мышления, с точки зрения А. Бергсона, весьма ограничены: «Интеллект характеризуется естественным непониманием жизни». Он «демонстрирует всю свою неловкость, как только касается живого». Он ясно представляет себе только прерывное и неподвижное, живое как мертвое и «характеризуется безграничной способностью разлагать по любому закону и воссоединять в любую систему» . А. Бергсон подчеркивает, что именно с этими особенностями интеллектуальной работы связаны изъяны медицинской практики.

В «Клятве Гиппократа» суть медицины — служение человеческой жизни при любых обстоятельствах. Многие врачи и сегодня продолжают отстаивать идею, что «жизнь — это бесценный дар, который нельзя терять» (Дж. Патрик). Забота о жизни определяла для Гиппократа и его последователей правомерность только такого медицинского вмешательства, которое было связано с ее поддержанием. Об этом однозначно свидетельствует текст Клятвы. Гиппократ не допускал и мысли об аборте или милосердном убийстве. Признание

неприкосновенности жизни обуславливало необходимую степень доверия между врачом и пациентом, которая переводила событие его болезни в со-бытие пациента и врача. Эта ситуация их совместного бытия определяла и философский фундамент медицинской практики: онтологическое и аксиологическое в нем совпадают.

Для греческого мировоззрения такое единство — не случайность. Для современного эклектичного мировоззрения оно выглядит скорее случайным, что порождает внутренние противоречия современной медицинской практики, весьма удалившейся от патернализма в погоне за «био». Суть патернализма А. Бадью выражает четко и понятно: «Врач остается врачом, только если подходит к ситуации, сообразуясь с правилом максимально возможного: оказывать помощь тому, кто ее просит, причем до конца, используя все свои знания, все средства, о существовании которых ему известно, и не принимая в расчет ничего другого. И если ему хотят запретить это попечение, блюдя интересы государственного бюджета, статистики заболеваемости или миграционных законов, так пусть пришлют жандармов! Но и тогда верх должен взять его неукоснительный Гиппократов долг. «Этические комиссии» и прочие рассуждения о «расходах на здоровье» и «управленческой ответственности», будучи радикально вне положены единственной собственно медицинской ситуации в действительности могут лишь запретить быть ей верным» . Уникальность «собственно медицинской ситуации» как со-бытия пациента и врача, о которой говорит А. Бадью, заключается в том, чтобы извлечь из высокого профессионализма врача «все, что способно утвердить человечность», спасая и охраняя жизнь.

Клятва Гиппократа — это сакральная новация языческого мира, где врач предстает «как бог» (демиург), но не бог. Момент «как» принципиален. Соран Эфесский — древнегреческий врач, работавший в Риме во II веке н.э., цитирует Клятву с почти никогда не упоминаемым продолжением, являющимся, скорее всего, реминисценцией пифагореизма: «Я не дам никому ничего разрушающего, полагая, что дело медицины беречь и сохранять то, что рождает природа» . Что рождает природа, с сохранением и охранением чего связано искусство врачевания? С жизнью!

В древнегреческом языке, как указывает крупнейший исследователь античной мифологии и религии К. Кереньи, было два слова, которыми греки обозначали жизнь — zoe и bios. Греческий язык устойчиво удерживал это различие . Представляется, что это различение коррелятивно выделенным Хайдеггером двум родам феноменов.

Жизнь, понятая как zoe, есть «жизнь вообще», никак не охарактеризованная, «голая жизнь», как удачно назвал ее Дж. Агамбен, выраженная просто в ее факте. Это «состояние непрерывного жизненного потока» (как бергсоновский «жизненный порыв»). Такая жизнь почти не имеет очертаний, кроме устойчивой противоположности к смерти. Жизнь как zoe — онтологический феномен, в присутствии которого могут быть восприняты онтически явленные «жизни» — bios’bi.

Словом «bios» обозначалась отдельная жизнь, извлеченная из «жизни вообще», а потому — конечная. Жизнь как bios — феномен, чувственно воспринимаемый в своей отдельности, упорядоченности с определенными и устойчивыми характеристиками. Такая индивидуальная жизнь, как бусинка, нанизана на бесконечную нить «жизни вообще». Понятия «bios жизни» и «жизнь bios’а» — отнюдь не тавтология, а языковое выражение определенного опыта понимания жизни. Очевидно, что bios — это качественно отличный, но не самодостаточный, не автономный от zoe формат жизни. Феномен bios возможен в силу присутствия в нем zoe.

Различие в понимании феномена жизни принципиально в отношении допустимых и недопустимых действий врача, которые задаются соотношением этих «жизней» между собой. Их возможные варианты можно выразить политическими принципами автономии и изономии, по-разному репрезентирующими «номос» (закон) в контексте медицинской практики.

Исходно грецизм «номос» имел мерный и пространственный смысл. Номос — это захват земли, распределение, использование. Эти «три акта» — «прасобытия человеческой истории». Номос конституировал порядок, из внутренней меры которого черпали свою силу все последующие писаные и неписаные правила . Первоначальный смысл номоса был утрачен еще в античной Греции. Уже в классическую эпоху «номос» превратился просто в некую норму и установление, в котором бытие и долженствование оторваны друг от друга.

Если с этих позиций посмотреть на историю медицины и медицинской этики, то можно увидеть, что «номос» определял «прасобытия» и их истории. «Номос медицины» задавал возможные пределы медицинской практики в отношении жизни через диспозиции zoe и bios. Установление, в котором индивидуальная жизнь «захватывает» власть над «жизнью вообще», может быть понято как автономия. В истории медицины она проявилась как монархия индивидуальной жизни-bios, ставшая основой биополитики и биовласти. Такой «номос» был транспонирован в lex — легалистскую систему норм, этика (биоэтика) институализиро-вана и «перепоручена государству».

Аутентичным патерналистской этике Гиппократа является изономия, ибо она связана с мерой, отвечая такому равновесному распределению zoe и bios, которое пифагорейские врачи выражали словом «гармония».

Пифагореизм стал теоретическим ядром общемедицинской доктрины, воспринятой гиппократиками, и значительно повлиял на традиционную медицинскую этику. Пифагорейская идея равновесия качественных противоположностей, гармонии мира-Космоса была основой учения о здоровье, озвученного античным врачом Алкмеоном Кротонским — наиболее вероятным учеником Пифагора. Он определил здоровье как изономию — равновесие, равноправие противоположных сил, а болезнь — как «единовластие» (монархию) одной из них. Врач был призван охранять равновесие в организме человека, поддерживая гармоничное соотношение «предела» — bios и «беспредельного» — zoe. Такое понимание миссии врача отвечало фигуре демиурга, творящего (производящего и поддерживающего) здоровье как равновесие «жизней» в конкретной отдельности — человеке. Поэтому врач не бог, но «как бог».

Принцип изономии соотносился с универсальным порядком вещей. Врач, опираясь на данный принцип, сам оказывался фигурой почти мистической — богоподобной, отличной от простого смертного, поскольку соприча-стен бессмертию. Он охранял оба формата жизни: zoe и bios. Как демиург, врач берет на себя заботу и ответственность за отдельную жизнь, руководствуясь общим универсальным правилом «жизни вообще». Гиппократ стал культурным героем, бессмертной философемой медицины, «медицинским Прометеем», потому что утвердил этот принцип в двух основополагающих табу, связанных с изменой так понятому бессмертию, — запретах на аборт и эвтаназию. В этих актах нарушается космический порядок медицины, а вслед за ним и порядок социальный.

Если с абортом эта мысль достаточно очевидна, то с эвтаназией — нет. Противоположность конечной жизни (bios) и смерти не взаимоисключающая (как обнаруживает идеология эвтаназии), а взаимопредполагающая. Смерть здесь — это «изживание жизни посредством смерти», она мыслится древними врачами как «живая». Это важно, потому что в более позднем и «чистом» европейском сознании закрепляется иное понимание и иные образы смерти, тавтологичные для греческого языка. Миф о «живой смерти» в греческом языке заменен в современных языках мифом о «мертвой смерти». Поэтому мысль о паллиативной помощи как альтернативе эвтаназии в современном мире потребовала нового обращения к пониманию смерти и умирания как стадий жизни (Э. Кюблер-Росс). Такое понимание жизни и смерти было естественным в прежние времена, оно нашло отражение в компендиуме античной медицины — «Гиппократовом сборнике». «Лицом больного», изменяющимся при наступлении смерти («гиппократов лик»), «говорит не он сам, а жизнь-смерть, принадлежащая к над-индивидуальной сфере родовой жизни тела». Понятно, что эта сфера репрезентирует то, что называлось в античности zoe. «Тело» здесь не «биополитическая реальность», а реальность анархистской политики zoe. Описание предсмертной маски в гиппократовой «Прогностике» М. Бахтин комментирует так: «На языке агонизирующего тела, смерть становится моментом жизни, получая телесно-выразительную реальность, говорит на языке самого тела; смерть, таким образом, полностью вовлечена в круг жизни, как один из ее моментов» .

Угроза поглощения zoe и Ью^ом реализуется в медицине через оправдание и администрирование смерти, через легитимацию эвтаназии, евгеники и абортов. Морфема «ев» выражает суть гедонистических доктрин «благо-смертия» и «благо-рождения», экспортированных в медицину из произвольного выбора автономного пациента (bios’ti) — благо-получателя-заказчика желаемого качества своей жизни. Роль заказчика «качества собственной жизни», в которой выступает современный пациент, легитимирует биоэтический принцип «уважения автономии и прав пациента», который противостоит традиционному гиппократовскому принципу «не навреди!». Это противопоставление ставит под вопрос само со-бытие взаимодействия врача и пациента в отношении жизни. Автономия — основа волеизъявления отдельного bios’а, возведенная в закон. Возгонка «авто» в современной культуре проявляется в сосредоточенном самозамкнутом внимании человека на самом себе как самодостаточной отдельности. Происходит своеобразное «отпадение» этой отдельности от первичной «паутины жизни» (zoe). Такая обособленность Ьо’а и стремление преодолеть в нем zoe с позиций онтологического и аксиологического единства могут быть определены как эгоизм. Он входит в противоречие с хайдеггеровской трактовкой человека: человек «является «лишь» чем-то, что есть, сущим среди тысячи других сущих», но он выдан событию бытия. Поэтому особенность человека в служении всякому сущему . Прежде всего, данный тезис может быть отнесен к врачу.

Событийность, о которой Хайдеггер говорит в аналитике Da-sein, реализуется через принцип «не навреди!». В его основе лежит изономия zoe и bios’а. Врач оказывается сопричастен в своей деятельности двум форматам жизни. Он берет на себя ответственность за отдельную жизнь (bios) не только в силу ее отдельности, но, прежде всего, в силу ее принадлежности к «жизни вообще» (zoe), жизни как таковой, обладающей единственным определенным качеством — быть не-смертью. Врач поэтому не «борец со смертью», как это иногда представляется, а «охранитель жизни». Пределы этой борьбы и охраны определены еще на заре греческой медицины. За их превышение легендарный Асклепий и был наказан.

«Не навреди!» — это напоминание врачу о первостепенности и онтологической фундаментальности «голой жизни». В силу ее присутствия можно рационально взаимодействовать с bios через правильный образ жизни, занятия физической культурой, определенные духовные практики, само искусство медицины. Именно zoe обладает подлинной автономией, в то время как «автономия» «биоса» — мнимая: bios зависит от zoe, он конечен, он всего лишь ее момент. Автономия «биоса» — угроза не столько для zoe, сколько для него самого.

По отношению к отдельной жизни врач выступает заботливым охранителем равновесия в ней zoe и bios’а -«Отцом» (pater). Его забота соотносится с порывом «голой жизни», противоречить которому недопустимо. Именно так могут быть квалифицированы дерзновенные попытки вторгнуться на неподконтрольную территорию «голой жизни» с любыми целями (научно-исследовательскими или коммерческими). Своеволие в отношении zoe ставит под вопрос ее единичное проявление — bios. Поэтому принцип патернализма, сегодня столь критикуемый и вульгаризированный, оборачивается в риторике «zoe-bios» подлинным самоименованием медицины, для которой жизнь — это не столько эмпирическая данность (bios), сколько репрезентант ее онтологически первичного истока (zoe).

Обозначенное понимание жизни раскрывает истинное значение патерналистского идеала врача и связи альтруизма и медицинской помощи: врач должен использовать профессиональные знания, навыки и умения, сочетая их со способностью сопереживания, участливого и терпеливого отношения к пациенту. От этого зависит его доверие к врачу, а значит, лечение и спасение/сохранение жизни. Четкое осознание, что пациент препоручает себя врачу, обращается к нему за необходимой помощью как к тому, кто единственный способен удержать гармоничное равновесие zoe и bios’а, делает личность врача исключительной с точки зрения нравственных требований к ней. Врач — «фигура этики» (К. Дернер), а не просто искусный исполнитель медицинских манипуляций. Поэтому альтруизм предстает не столько абстрактной ценностью в медицине и данью

этике, сколько личностным проявлением определенной онтологической позиции, которую занимает врач в силу природы свой деятельности, связанной с универсальным строем бытия.

Список литературы

2. Бадью А. Этика: очерк о сознании Зла / пер. с франц. СПб.: Machina, 2006. 126 с.

3. Бахтин М. Творчество Франсуа Рабле и народная культура Средневековья и Ренессанса. М.: Художественная литература, 1990. 543 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Бергсон А. Творческая эволюция / пер. с франц. М.: Терра — Книжный клуб; Канон-пресс-Ц, 2001. 384 с.

5. Босс М. Предисловие // Хайдеггер М. Цолликоновские семинары / пер. с нем. Вильнюс: ЕГУ, 2012. 406 с.

6. Вересаев В. В. По поводу «Записок врача»: ответ моим критикам. СПб.: Электропеч. Н. Никитенко, 1903. 79 с.

7. Дернер К. Хороший врач. Учебник основной позиции врача. М.: Алетейа, 2006. 544 с.

9. Кереньи К. Дионис. Прообраз неиссякаемой жизни / пер. с нем. М.: Ладомир, 2007. 319 с.

10. Фейгельман С. Законы природы и раневая инфекция // Наука и жизнь. 2007. № 10. С. 44-51.

12. Хаггард Г. В. От знахаря до врача. История науки врачевания / пер. с англ. М.: ЗАО «Центрполиграф», 2012. 447 с.

13. Хайдеггер М. Беседы с Медарду Боссу (1961-1972) // Хайдеггер М. Цолликоновские семинары / пер. с нем. Вильнюс: ЕГУ, 2012. 406 с.

14. Хайдеггер М. Из писем Медарду Боссу (1947-1971) // Хайдеггер М. Цолликоновские семинары / пер. с нем. Вильнюс: ЕГУ, 2012. 406 с.

16. Хайдеггер М. Цолликоновские семинары (1959-1969) // Хайдеггер М. Цолликоновские семинары / пер. с нем. Вильнюс: ЕГУ, 2012. 406 с.

17. Шмитт К. Новый Номос Земли в праве народов jus publicum europaeum / пер. с нем. СПб.: Владимир Даль, 2008. 670 с.

PHENOMENON OF LIFE IN THE FOCUS OF MEDICAL ETHICS: POSSIBILITY OF INTERPRETATION

УДК 784.3 Искусствоведение

В статье рассматриваются факторы включения в Девятую книгу фроттол Оттавиано Петруччи (Венеция, 1508/1509) единственной итальянской полифонической песни каталонского поэта и певца-импровизатора Бенедетто Гарета (Каритео). В опоре на историко-биографические данные аргументируются логичность и оправданность появления сочинения Гарета в собрании печатника, в своей издательской политике ориентировавшегося на круги римских музыкантов. На основании результатов музыкально-стилистического анализа песни высказывается предположение об участии неизвестного редактора в ее многоголосной фиксации.

Ключевые слова и фразы: Бенедетто Гарет; Каритео; Оттавиано Петруччи; фроттола; страмботто; октава.

Панкина Елена Валериевна, к. искусствоведения, доцент

Новосибирская государственная консерватория имени М. И. Глинки 2mikep@mail. ги

БЕНЕДЕТТО ГАРЕТ И ЕГО ИТАЛЬЯНСКИЙ СТРАМБОТТО

22 января 1508/1509 года по календарю Светлейшей Республики вышла из печати Девятая книга фроттол Оттавиано Петруччи — одно из последних венецианских изданий его знаменитой песенной серии. Эта книга

admin