Поставили диагноз шизофрения

10 октября ежегодно под эгидой ВОЗ отмечается Всемирный день психического здоровья. По данным Центра социальной и судебной психиатрии Сербского признаки нарушения психического здоровья имеет каждый третий россиянин. Одно из самых распространенных заболеваний — шизофрения, в среднем от нее страдает один процент в популяции. В глазах общества диагноз «шизофрения» — приговор. Но большинство психических больных при грамотной терапии и психологической поддержке могли бы практически ничем не отличаться от здоровых. С чем приходится сталкиваться пациентам и их близким, какие меры поддержки для родственников сегодня разрабатывает экспертное сообщество в партнерстве с фармкомпанией «Гедеон Рихтер» — в материале «Ленты.ру».

Переходный возраст

В семье москвичей Михайловых (имя изменено) — двое сыновей. Разница между ними семь лет. Когда старшему Игорю исполнилось 15, то есть он вступил в период пубертата, родители стали замечать, как меняется характер сына. Негативно реагировал на замечания, начинал яростно спорить практически на пустом месте, мог уйти надолго из дома, не предупреждая. Мог делать какие-то эпатажные вещи. Например, на спор с друзьями ткнул себе сигаретой в глаз.

— У него было поведение, которое часто обществом неприемлемо, но в то же время для подростка вроде бы нормально, — рассказывает Елена, мама Игоря. — Мы обращались к психологам, но они обычно говорили: «А что вы хотите, это переходный возраст, гормональный всплеск». Я внутренне соглашалась, так как действительно ничего сверхъестественного за сыном не замечала, думала, что это особенности характера, что он подрастет — и все пройдет.

«Особенности характера» усугублялись. Игорь закончил школу, самостоятельно поступил на бюджетное отделение института. Учился вроде бы неплохо, но вскоре учебу бросил. Сказал, что пойдет работать и заодно решит, как дальше жить.

— У него была постоянная смена деятельности, — продолжает Елена. — Возьмется за одно дело, не закончит — тут же хватается еще за что-то. С одной стороны, вроде бы нормальное явление для любого человека, не все способны довести до конца. Но когда это идет регулярно — напрягает. Устроится на работу, пройдет три месяца — уходит. На новой — снова жалуется, что там плохие люди, хотят ему навредить, поэтому опять увольняется. Если дома что-то не нравилось — мог хлопнуть дверью и тут же уехать куда-то: в Иркутск, Петербург, Сочи…

Вначале родственники особого значения этому не придавали. Вернее, родителям, конечно, не нравились метания и бесконечные поиски сына. Они ему высылали деньги на аренду жилья, собирали вещи в дорогу. Но думали, что это сложности характера, надо просто это пережить.

В новом городе Игорь мог прожить самое большое восемь месяцев. Заканчивалось все, как правило, нервными срывами, юноша попадал в больницу. Там ставили диагноз — депрессия, стресс. Выписывали успокоительные. И все начиналось по кругу.

Диагноз «шизофрения» Игорю поставили только в 24 года. Однажды он позвонил матери и сказал, что у него галлюцинации. Он постоянно видит инопланетян и с ними разговаривает, а также пытается поговорить с птицами. Родители вызвали скорую.

По словам Елены Михайловой, когда появился официальный диагноз, с одной стороны, стало легче: она перестала просить сына «остепениться», «подумать о будущем», так как поняла, что это невозможно. Однако восприятие болезни и у родственников, и у самого пациента было, да и сейчас остается очень тяжелым.

— Первое время было ощущение социального вакуума, будто внезапно оказался на подводной лодке, — поясняет Елена. — Многое еще неясно: как теперь изменится жизнь, что надо делать, а чего делать не надо. Как справляться с тяжелыми чувствами, как принять то, что жизнь семьи никогда уже не будет прежней, а сын уже никогда не будет таким, каким его знали и любили.

Родственники, конечно, задают вопросы врачам. Но ответ обычно стандартный: «У всех болезнь развивается по-разному. Надо наблюдать, что будет у вас». Как замечает Михайлова, в некоторых психиатрических стационарах для родственников проводятся тренинги, на которых специалисты рассказывают, как лучше выстраивать взаимоотношения с больными шизофренией.

— Надо понимать, что у семей, где есть психически больной родственник, денег остается немного, — добавляет Елена. — Средства уходят на лекарства, сиделок, на еду — то есть на самое необходимое. Мы нашли сообщество, которое занимается поддержкой пациентов с шизофренией. Там родители могут получить консультацию. И для больных много разных мероприятий: кружки, театральная секция. Когда встречаешься с людьми с такими же проблемами и разговариваешь с ними, свои несчастья переносить гораздо легче.

Игорь часто лежит в больницах. Выходит оттуда практически здоровым на вид человеком. Но ремиссия длится не больше трех месяцев. Главным образом из-за того, что он отказывается принимать лекарства. Если родственники настаивают, говорит, что они его специально хотят погубить. Диагноз отрицает. Затем начинается новое обострение. Он может общаться с цветами дома — все горшки с растениями усыпаны конфетами, так Игорь их кормит. Угощает деревья и кусты на улице — с балкона кидает им крупу, хлеб.

Одни дома

В переводе с древнегреческого шизофрения означает — «расщеплять, раскалывать мысль». Согласно определению ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), шизофрения — тяжелое психическое расстройство, для которого характерны нарушения мышления, восприятия, эмоций и поведения.

По данным медицинских исследований, в мире один человек из ста сталкивается с этой болезнью. От нее никто не застрахован. Тайна болезни учеными до сих пор не разгадана, хотя гипотез много. Основная — шизофрению вызывает «поломка» генов, которая может передаваться по наследству.

Чем больше родственников болеют шизофренией, тем выше риск заболевания. Считается, что если болен кто-то из родителей, шанс заболеть у ребенка — 10 процентов. У тех, чей близнец страдает шизофренией, вероятность столкнуться с этой патологией составляет 50 процентов. Однако заболеть могут и те, у кого в родословной не было «странных» предков. Кроме генов, среди факторов риска шизофрении — неблагоприятное влияние на внутриутробное развитие ребенка, стрессы в детстве и юности, социальная среда и прочее. Самый частый возраст старта шизофрении — от 16 до 30 лет.

Поскольку шизофрения — одно из самых распространенных в мире психических заболеваний, Всероссийский центр изучения общественного мнения (ВЦИОМ) по инициативе компании «Гедеон Рихтер» провел исследование социального имиджа болезни.

По данным социологического опроса, россияне в целом неплохо осведомлены о болезни — 20 процентов респондентов заявили, что хорошо знают о болезни и симптомах; 70 процентов отметили, что знают о расстройстве в общих чертах; четыре процента рассказали, что люди с шизофренией есть среди их родственников. С помощью результатов опроса можно составить топ проблем, с которыми чаще всего сталкиваются люди с психическими расстройствами и их семьи. На первом месте — сложности с трудоустройством (это отмечают до 40 процентов респондентов).

Другая проблема — стигматизация болезни в обществе. По данным опроса ВЦИОМ, 38 процентов россиян готовы посочувствовать людям с психическими расстройствами, 34 процента — жалеют их, 26 процентов — боятся. При этом 38 процентов респондентов считают, что психических больных нужно изолировать от общества. А 49 процентов россиян вообще уверены, что шизофрениками часто прикидываются, чтобы избежать уголовной ответственности.

— В последние годы произошел резкий негативный поворот общества в отношении психически больных лиц, они считаются изгоями, — отмечает вице-президент Российского общества психиатров, профессор кафедры психиатрии факультета дополнительного профессионального образования РНИМУ им. Пирогова Петр Морозов. — В стране, где традиционно с огромным сочувствием относились ко всем сирым, убогим и юродивым, где душевнобольные почитались и опекались, проживали издревле при монастырях, наблюдать такой поворот в сторону бесчувствия и отсутствия сострадания — это трагедия.

Социологи ВЦИОМ установили взаимосвязь: если у респондентов в окружении не было болеющих шизофренией, то они чаще склонны приписывать психическим больным отрицательные черты, называя их хитрыми, непостоянными, опасными. Те, кто лично сталкивался с такими пациентами, называли их уязвимыми, чувствительными и очень творческими.

Один из главных социальных мифов о шизофрении — то, что больные агрессивны и опасны. Из-за этого «странных» людей стараются избегать. Но, как говорят психиатры, люди с шизофренией, если они лечатся, не опаснее, чем психически здоровые. Если болезнь запущена, они действительно могут стать опасными, но главным образом для себя. Согласно медицинской статистике, около 12 процентов лиц с шизофренией совершают суицид.

— Мой мальчик совершенно не агрессивен, он только стремится со всеми поговорить, ему все любопытно, — говорит Елена. — Может, например, подойти к кому-то и попытаться помочь донести тяжелый груз. Люди, если с ними незнакомцы на улице здороваются и улыбаются, странно это воспринимают. А тут — тем более, начинают опасаться: а что это ему надо? Некоторые и в морду могут дать. Я не могу сына одного даже в магазин отправить, потому что боюсь за него.

И тебя полечат

Как объясняет профессор Петр Морозов, шизофрения до сих пор считается неизлечимой. Однако у 25 процентов больных отмечается «долгая и стойкая ремиссия», они практически ничем не отличаются от здоровых. Еще 50 процентов — пациенты с неустойчивым состоянием, периоды ремиссии у них сменяются обострениями. И оставшиеся 25 процентов — самые тяжелые больные, которым лечение практически не помогает. Обычно они находятся в стационарах.

Все симптомы шизофрении делятся на две группы: позитивные и негативные. Первые — это навязчивые идеи, бред, расстройство речи. Их называют позитивными вовсе не из-за того, что они положительно влияют на пациента, просто эти симптомы добавляют новых красок в течение болезни. К негативным явлениям врачи относят апатию, асоциальность.

С позитивными проявлениями шизофрении медицине удавалось справляться, но препаратов против социальной изоляции, отсутствия мотивации, расстройства волевой сферы до недавнего времени практически не было. Но, как поясняют психиатры, именно эти проявления болезни выталкивают до 60 процентов больных за пределы социума. В 2015 году на рынке в США появился препарат, разработанный компанией «Гедеон Рихтер». Он одновременно борется и с позитивными, и с негативными проявлениями шизофрении. В 2017 году препарат стал использоваться в Европе. В этом году появился на российском рынке.

— Я, конечно, мечтаю, что мой Игорь когда-нибудь войдет в длительную ремиссию, — признается мать. — Но… Иногда думаю о том, что с ним станет, когда нас не будет. Сейчас начинает активно развиваться система сопровождаемого проживания. Там ждут людей с ментальными особенностями, но только не пациенты с шизофренией. Их боятся даже там.

Ликбез для мам

Кроме терапии современными препаратами для восстановления пациентов с шизофренией необходима социализация. А здесь главную роль играет работа с родственниками пациента. Совместно с врачами и родственниками больных фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер» подготовила серию советов о том, как лучше обустроить максимально комфортную и безопасную среду для людей с шизофренией. На первый взгляд, они слишком простые и рутинные, но, как говорят родные пациентов, в свое время именно такого «рутинного» ликбеза им остро не хватало. «Лента.ру» приводит выдержки из памятки.

— Старайтесь поддерживать жизнь пациента на привычном для него до постановки диагноза уровне. В случае или по мере нарастания симптомов будьте готовы обеспечить:

Безопасность дома

— Используйте небьющуюся посуду и вилки с закругленными зубчиками; закрывайте острые углы на мебели специальными насадками; покупайте одежду, которую легко снять/надеть (через голову или на молнии); положите родственнику в верхнюю одежду записку с домашним адресом или наденьте ему часы с GPS-навигатором; вмонтируйте поручни для поддержки, если они необходимы (например, рядом с кроватью, чтобы было удобнее вставать, или в ванной, чтобы за них было удобно держаться).

— Внедряйте вспомогательные средства в жизнь пациента в соответствии с его симптоматикой.

— Если физическое или психологическое состояние ухудшается и родственникам становится сложнее ухаживать за ним, лечащий врач может рассмотреть вопрос о помещении его в больницу. При неэффективности всей доступной терапии может быть рассмотрен вопрос о помещении пациента в специализированный интернат.

Быт и домашние обязанности

— Объясните родственнику, чего делать нельзя (например): самому включать газ; выходить на улицу, не предупредив об этом; брать острые и опасные предметы, не предупредив об этом.

— И что ему надо делать обязательно (например): регулярно принимать лекарства, назначенные врачом-психиатром; вовремя принимать пищу; соблюдать гигиену; поддерживать порядок в своей комнате.

— Если пациент проявляет негативизм (делает «назло»), и ранее вы за ним этого не наблюдали, с этим симптомом следует обратиться к врачу для возможной коррекции терапии.

— Обучите своего близкого новым и посильным для него домашним обязанностям, за которые он будет отвечать. Это могут быть: мытье посуды, уборка, стирка, прогулки с животными, покупки в магазине и т.п.

— Не забывайте отмечать успехи — это очень мотивирует человека продолжать активные действия. Поощряйте родственника так, как это обычно происходило в семье до постановки диагноза. Старайтесь не выделять его среди других членов семьи и не акцентировать внимание на его заболевании.

Концепция шизофрении умирает. Десятилетиями она подвергалась нападкам со стороны психологов, но смертельное ранение ей наконец нанесли психиатры — профессионалы той области, в которой понятие шизофрении в общем-то возникло и развивалось. Впрочем, мало кто будет об этом скорбеть.

Сегодня диагноз шизофрения — это своеобразный приговор, который означает, что продолжительность жизни больного сокращается в среднем на пару десятилетий, а ремиссия, по некоторым оценкам, наступает только у одного человека из семи. И, несмотря на достигнутые за последние годы успехи в лечении этой болезни, количество людей, которым в конце концов становится лучше, не увеличилось со временем. Значит, что-то определенно идет не так.

Частью этой проблемы является сама концепция шизофрении.

Утверждение, что шизофрения — это какое-то понятное заболевание с четким набором симптомов, больше не выдерживает никакой критики. Равно как сейчас мы говорим о расстройствах аутистического спектра, психозы (как правило, они характеризуются навязчивыми галлюцинациями, бредовыми идеями и спутанным сознанием) тоже стоит рассматривать как некий континуум, в разных точках которого заболевание проявляется по-разному. Шизофрения — это его крайняя точка.

Профессор психиатрии Маастрихтского университета Джим ван Ос утверждает, что мы не изменим нашего отношения к заболеванию, не изменяя терминологию. Поэтому он предложил отменить термин «шизофрения», а вместо него ввести концепцию расстройств психотического спектра.

Другая проблема заключается в том, что шизофрения описывается как «неизлечимая хроническая болезнь головного мозга». Это приводит к тому, что, когда кому-то ставят такой диагноз, их близкие говорят: «Лучше бы это был рак», потому что тогда есть какие-то шансы на исцеление. Такой взгляд на шизофрению приводит к убеждению, что излечение невозможно, и если кто-то все-таки выздоравливает, под сомнение ставится диагноз: «Наверное, это вообще была не шизофрения».

На самом деле шизофрении как неизлечимого прогрессирующего заболевания с четким набором симптомов, говорит ван Ос, не существует.

У тех, кто несколько раз в жизни пережил травматический опыт, вероятность развития психоза увеличивается в 50 раз

По всей видимости, шизофрения — это огромное множество самых разных болезненных состояний. Выдающийся психиатр сэр Робин Мюррей писал: «Думаю, концепция шизофрении устарела. Привычные нам представления о синдроме уже неактуальны, например, в случаях, связанных с генетическим полиморфизмом CNV, употреблением наркотиков, социальными факторами и проч. Видимо, концепция будет продолжать устаревать, и в конце концов термин «шизофрения” канет в историю, как это уже случилось с «водянкой”».

Сейчас исследователи сосредоточились на изучении самых разных характерных проявлений шизофрении: галлюцинации, бредовые идеи, спутанное мышление, непоследовательное поведение, апатия и эмоциональное уплощение.

Действительно, одна из наших прошлых ошибок заключалась в том, что мы все время пытались найти одну причину появления этого заболевания, вместо того чтобы изучать его во всем многообразии. Например, основываясь на исследованиях о паразите Toxoplasma gondii, который передается человеку от кошек, психиатр Эдвин Фуллер Тори и вирусолог Роберт Йолкен утверждают: «Одним из важнейших этиологических факторов шизофрении может оказаться зараженная токсоплазмозом кошка». На самом деле нет.

Факты действительно говорят о том, что заражение Toxoplasma gondii в детстве увеличивает вероятность развития шизофрении во взрослом возрасте. Тем не менее эта вероятность на самом деле сопоставима с другими факторами риска и даже менее значима. Например, и детство в неблагополучных условиях, и употребление марихуаны, и вирусные инфекции ЦНС, пережитые в детском возрасте, — все это увеличивает вероятность возникновения психоза (такого, как шизофрения, или других) в два, а то и в три раза. А Toxoplasma gondii — менее чем в два раза.

Более детальное изучение факторов риска показывает и более удивительные результаты. Например, ежедневное употребление «сканк»-марихуаны (обладающей специфическим запахом и сильным наркотическим эффектом. — Прим.ред.) увеличивает риск возникновения психоза в пять раз. У тех, кто по крайней мере пять раз в жизни пережил травматический опыт (включая сексуальное и физическое насилие), по сравнению с теми, у кого такого опыта нет, вероятность развития психоза увеличивается более чем в 50 раз.

Ученые выявляют и другие причины развития «шизофрении». Около 1 процента случаев возникновения заболевания связывают с хромосомной аномалией «синдром делеции хромосомы 22q11.2» — отсутствием небольшого участка ДНК в 22-й хромосоме. Также, возможно, у небольшого процента людей шизофрения развилась в результате воспаления мозга из-за аутоиммунного заболевания, например, такого как Анти-NMDA-рецепторный энцефалит, — но ученые продолжают об этом спорить.

Все перечисленные факторы могут привести к одному и тому же диагнозу «шизофрения», который по нашей недальновидности сейчас больше похож на мусорную корзину. У одного человека болезнь может развиться в результате серьезного генетического нарушения мозговой деятельности, у другого — как сложная посттравматическая реакция, а у третьего внешние и внутренние причины могут работать в комплексе.

В любом случае, оказалось, что правы оба лагеря: и те, кто убежден, что шизофрения — это врожденное нейроонтогенетическое заболевание, и те, кто считает ее реакцией на социально-психологические травмы. А к конфликту лагерей привело ложное убеждение, что шизофрения — единичная болезнь, которая развивается строго одним путем.

Состояния, которые мы называем «шизофренией», лечатся разными способами, в зависимости от того, какими были причины их возникновения

Многие патологические состояния организма — типа диабета или гипертонии — могут возникнуть по самым разным причинам, но биологическая картина этих заболеваний всегда одна и та же, и оно поддается одному и тому же лечению. Возможно, это справедливо и для шизофрении. То есть самые разные причины развития заболевания, в том числе описанные выше, действительно приводят к одному и тому же эффекту — повышенному уровню дофамина.

Если это так, то дебаты о «разных видах» шизофрении в зависимости от ее происхождения имеют чисто академический характер, потому что это в конечном счете никак не влияет на способы ее лечения. Однако сейчас появляются новые свидетельства того, что состояния, которые мы называем «шизофренией», все-таки лечатся разными способами, в зависимости от того, какими были причины их возникновения.

Предварительные данные исследований говорят о том, что помощь людям с шизофренией, возникшей в результате детской психологической травмы, антипсихотическими препаратами менее эффективна, чем в других случаях. Но на данном этапе требуется больше исследований этого явления, и те, кто сейчас проходит лечение антипсихотическими средствами, конечно, не должны менять лечения без консультации врача. Также есть предположение, что некоторые формы шизофрении — это проявление некоторых видов аутоиммунного энцефалита, тогда наиболее эффективным лечением может стать иммунотерапия (например, кортикостероидами) и плазмаферез («промывание» крови).

Какая в итоге вырисовывается картина, пока неясно. Хорошие результаты показывают и новые виды вмешательства, например, открытый диалог, основанный на семейной психотерапии. Зарекомендовала себя и индивидуальная психотерапия, которая направлена на работу с личными травмами и опытом. Это говорит о том, что при лечении шизофрении крайне важно обсуждать с пациентом все возможные причины возникновения заболевания, в том числе подвергался ли человек насилию в детстве, хотя до сих пор такие вопросы считаются необязательными при терапии.

Разная эффективность лечения для разных людей только подогревает споры о том, что такое шизофрения. Психиатры, пациенты и их семьи, которые видят стойкий положительный эффект от антипсихотических препаратов, конечно, будут настаивать на этом способе лечения как единственно верном. Психиатры, пациенты и их семьи, которые видят, что лекарства не работают, но работают альтернативные подходы, будут восхвалять их. Когда кто-то утверждает, что их способ лечения лучше, другие обижаются и начинают яростно доказывать, что они лучше знают, как вылечить шизофрению. Эти страстные пропагандистские войны порой приводят к тому, что некоторые люди не получают того метода лечения, который мог бы подойти именно им.

Мы живем в эру постшизофрении

Ничто из вышесказанного не означает, что понятие «шизофрения» абсолютно бесполезно. Многие психиатры по-прежнему считают, что концепция болезни в нынешнем виде все же позволяет ставить диагнозы людям, нуждающимся в медицинской помощи. В этом случае врачи сходятся на том, что у шизофрении есть биологические причины, природа которых зачастую не до конца понятна, но проявление отклонений — в том числе генетических — оказывается похожим у большинства пациентов.

Действительно, многим людям, которым сейчас ставят диагноз шизофрения, получается помочь. У них появляется доступ к лечению, семья и друзья проявляют готовность оказывать поддержку — и оказывают ее. У проблем, с которыми они живут, появляется название. Они начинают понимать, что их тяжелые состояния — это болезнь и в этом нет их вины. В то же время для многих этот диагноз ничего не меняет и ничем не помогает. Чтобы двигаться вперед, делать успехи в лечении, надо пересмотреть термин «шизофрения», потому что мы уже живем в эру постшизофрении.

Как это будет выглядеть на практике — неясно. Япония недавно переименовала шизофрению в «интегративное расстройство». Всерьез обсуждается новая концепция «расстройств психотического спектра». Исторически сложилось, что в классификации болезней в психиатрии в конце концов побеждает «самый известный профессор». Но будущее должно быть построено на профессиональной дискуссии, фактах и опыте, который переживают сами пациенты.

Однако главное — что бы ни возникло из пепла устаревшей концепции шизофрении, в первую очередь оно должно помогать людям.

Оригинал текста опубликован на сайте проекта The Conversation.

Под конвоем — к психиатру

Дело «шизофреника» Скорочкина началось еще в 1982 году. Представьте себе провинциальный уральский городок Усть-Катав. Местную милицию и рядового ее сотрудника. Началом своих несчастий Скорочкин считает письмо в МВД СССР. В письме том было рассказано, что творится в местной милиции. А творилось почти то же, что и по всей стране — плохая работа, прикрытая гладкими бумажными отчетами, пьянство и все остальное. Письмо было анонимным и, слетав в столицу, вернулось к местному милицейскому руководству на разбор. Автора вычислили — Скорочкин. Тем более что в коллективе тот считался чуть ли не белой вороной, поскольку не пил. Вычислив автора жалобы, успешно поборолись, но не с тем, что было написано на бумаге, а с гадом-анонимом, вынесшим сор из избы.

В то время жил Скорочкин в общежитии с беременной женой и ребенком. Когда начались проблемы, сказал жене, что, похоже, из милиции его выгонят. Угадал. Но выгнали уж больно жестоко… На глазах жены его однажды утром посадили в воронок и доставили к местным эскулапам. Там под конвоем привезенного Скорочкина осмотрели, а может, даже, и пульс пощупали. Выпустили нормального человека через полтора месяца с диагнозом тяжелой психической болезни. По этому поводу очень оперативно присвоили «больному» группу инвалидности и из органов, естественно, уволили по состоянию здоровья. С пенсией в 56 рублей. Это и был ответ на письмо в Москву — псих его писал, душевнобольной человек, а значит, и никаких перечисленных безобразий на самом деле у нас нет.

Двадцать лет с правом переписки

Собственно, в том, что произошло, ничего удивительного нет. Скорочкин был не первым и не последним, с кем власть повоевала подобным образом. Схема перевода человека из здорового в душевнобольного прежними большими и мелкими правителями была достаточно часто применяема и себя оправдывала. Уникальность дела Скорочкина — в другом. В его попытке вернуть себе звание здорового человека. На это у Виктора Ивановича ушло больше двадцати лет! Сейчас труженики психиатрической лечебницы в свое оправдание показывают служебную характеристику, из которой видно, что Скорочкин — псих. Мог дважды за день поздороваться с одним человеком, мог просто зайти и предложить коллеге помощь, а когда что-то говорил, даже жестикулировал…

Как за десятилетия борьбы Скорочкин действительно не сошел с ума, сказать трудно. Но у человека никакого другого выхода не было. Или надо было соглашаться с диагнозом и до конца своих дней быть городским сумасшедшим — город, заметьте, маленький, где все всех знают. А у тебя еще семья, родители, растут дети… Или воевать, хотя это выглядело поначалу полным бредом. Скорочкин выбрал второе. Хотя на это у него ушла большая и лучшая часть жизни.

По делу Виктора Ивановича прошло за долгие годы больше сотни судебных заседаний, он сам предъявлял множество судебных исков, прошел четыре судебно-психиатрические экспертизы, включая НИИ имени Сербского. Направлять пациента туда челябинские психиатры долго не хотели. Потом, правда, послали, но это они должны были сделать не по собственному желанию, а выполняя решения суда.

Но «психиатрическая» борьба была лишь частью борьбы. Другая часть включала в себя приемные, коридоры и кабинеты начальников всех рангов и мастей. Одних только заявлений в МВД СССР, потом МВД РСФСР и, наконец, МВД РФ было около полусотни. В одной только приемной своего бывшего ведомства — МВД, Скорочкин побывал пятнадцать раз. Он считал, что его незаконно уволили из органов. Но ему тыкали в диагноз…

Вода камень точит — это про Скорочкина. Он победил. Высшие светила страны, обследовав человека, написали, что той самой психической болезни, которая сломала ему жизнь и карьеру, у него нет и никогда не было. А в конце 2002 года, спустя двадцать лет после вынесения медицинского приговора, обыкновенный районный суд в своем решении записал: «…признать не соответствующим действительности диагноз шизофрения параноидальная, установленный Скорочкину Виктору Ивановичу. Признать недействительным свидетельство о болезни N…» А еще суд обязал главного психиатра области снять человека с учета. Другой суд своим решением признал несоответствующей действительности и унижающей честь и достоинство его служебную характеристику.

Шизофрению — отменить, увольнение оставить

В горах, поднимаясь вверх, человеку всегда кажется, что еще шаг, и он на вершине. Но за казавшимся последним подъемом вдруг возникает еще подъем и еще… Победа над диагнозом оказалась далеко не последней неприступной «горой». Теперь здоровый Скорочкин решил, что его трудовые права были нарушены. Нет, он не мечтал продолжить службу в милиции — возраст не тот. Но уволен-то он был незаконно, по диагнозу, значит, его должны восстановить, так как трудовые права человека нарушены. Но это он так думал.

Судья Анатолий Гербертович Бальцер думал по-другому. Хотя в данной ситуации судье думать не положено, а положено просто применить закон. Пообщаться нам с судьей не удалось по причине его отпуска. Редакция лишь располагает мнением судьи, что восстанавливаться в милиции Скорочкину надо было еще в 1982 году. Ну, во-первых, положения, по которым Виктор Иванович смог опротестовать диагноз (Закон об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, Закон об обжаловании в суд действия и решений предприятий и организаций), появились не в 1982 году, а значительно позже. А во-вторых, диагноз был отменен Скорочкину лишь в 2002 году. До этого ни о каком восстановлении речи быть не могло.

С судьей есть еще один пикантный момент. Бальцер лишь несколько лет работает судьей. С тех пор, как вышел на пенсию. До выхода на пенсию судья служил начальником Усть-Катавского ГОВД. На процессе, по мнению Скорочкина, он вел процесс не столько как судья, сколько как представитель МВД. И это понятно. Многолетняя служба не могла не наложить отпечаток на человека. Лично мне вообще странно, как люди, десятилетия отдавшие милиции или прокуратуре и сформировавшие там неизбежный обвинительный взгляд на расследование, потом пересаживаются в кресло судьи. Диаметрально разную психологию судьи и тех, кто поставляет судье «материал для работы»,почему-то никто не берет во внимание. По элементарной логике, судить подобный вопрос должен человек, к милиции отношения не имеющий. Но отвод судье, о котором просил Скорочкин, был отклонен.

Итоговое решение весьма любопытно — там записано, что суд считает приказ об увольнении Скорочкина незаконным, но в иске о восстановлении ему отказывают из-за пропуска срока исковой давности. Областной суд, куда Скорочкин обращался не раз, ничего незаконного не разглядел. Надо понимать, что в вышестоящей инстанции надеются, что за свои права Виктор Иванович поборется еще лет двадцать, а там, глядишь, вопрос сам собой и отомрет.

Буквально несколько лет назад нельзя было и думать об опротестовании вердикта врачей. В отличие от людей в судейской мантии люди в белых халатах выносили лишь пожизненные приговоры. Сейчас с либерализацией закона и правовой реформой примеры Скорочкина стали реальностью. Но решение одной проблемы потянуло за собой другую- восстановление нарушенных диагнозом прав. И тут неправедно пострадавшие люди попадают в правовой вакуум. Никто никогда не считал, сколько людей — тысячи, десятки тысяч? — получили пожизненный диагноз -приговор. Теперь закон дает им возможность побороться за свои права. Но, сказав «А», мы не сказали «Б» — куда идти «выздоровевшему» психу.

МЕЖАУНАРОАНЫЙ ОПЫТ

——— —

Ошибочный диагноз — растраченная жизнь

Д-р Саймон Рамсботам, врач общей практики, Кройдон, Великобритания, и инструктор общества PRIME по международному медицинскому образованию, Великобритания

Иногда чтение истории болезни пациента служит ценным уроком. В этом конкретном случае, произошедшем более 40 лет назад, не был поставлен очень важный психиатрический диагноз, поскольку в то время заболевание ещё не было широко известным.

Интересно, встречались ли в вашей практике пациенты, похожие на того, кого я собираюсь описать? Определённо, они должны быть. У нас, врачей, всегда есть соблазн судить о людях, в том числе членах семьи пациента, слишком поспешно. Во многих случаях неспособность прислушиваться к пациенту и невнимательное психиатрическое обследование могут привести к ошибочному диагнозу с трагическими последствиями. Сейчас этому нет оправдания, учитывая прогресс знаний в течение последних 20-30 лет.

Джон (имя изменено) — мужчина за шестьдесят, с интеллектом выше среднего (Щ 114). Он превосходно учился в начальной школе и окончил её, как обычно, в 11 лет, однако оказался совершенно неспособным пройти интервью для поступления в среднюю школу. Это — основной ключ к диагнозу. Тем не менее он был принят на основании своих предыдущих успехов.

Проблемы начались в подростковом возрасте. Примерно до 15-16 лет он показывал выдающиеся успехи в учёбе, кроме того, обладал музыкальным талантом. В 16 лет он сдал шесть экзаменов по программе средней школы обычного уровня, три из которых — с очень высокой оценкой. В английской системе образования на этом этапе ученики, желающие получить дальнейшее образование, обычно остаются в школе, специализируясь на трёх предметах, и сдают экзамены по программе повышенной сложности. Успешная сдача этих экзаменов была необходима для поступления в университет. Сейчас система примерно такая же. Именно на этом этапе ситуация в жизни Джона начала ухудшаться.

Он должен был сдать второстепенный устный экзамен по английскому языку, проходивший в форме обсуждения с другими студентами, однако это оказалось для него невозможным. Согласно отчёту школьного психолога, каждый раз, когда Джону требовалось что-то сказать, фразы получались скомканными, и он был совершенно подавлен из-за замешательства и страха перед аудиторией. Кроме того, поскольку теперь он был старшим учеником, ожидалось, что он возьмёт на себя обязанности старосты. Однако он оказался совершенно непригоден для этого, так как ненавидел быть на виду и привлекать к себе внимание. К счастью, директор школы поступил мудро, сняв с него эти обязанности.

Год спустя он начал пропускать школу. Дома у него часто случались приступы ярости, когда он бросал предметы на пол и рвал вещи. Родителям удалось уговорить его обратиться к врачу, который назначил ЭЭГ, так как однажды в начальной школе он споткнулся и ударился головой, после чего провёл три дня в больнице с сотрясением мозга. Результаты ЭЭГ были в норме, и врач порекомендовал обратиться к психиатру. Сначала родители воспротивились этой идее, однако на следующий год пациент был осмотрен психиатром.

Следует упомянуть, что у него был старший брат, испытывавший сложности с обучением. Ранее мы называли это умственной отсталостью. Джон не ладил с ним. В записи психиатра указывается, что во время беседы мать выглядела напряжённой и расстроенной, поэтому он пришёл к заключению, что Джон был «психически неуравновешен» и эмоциональная обстановка в его семье была сложной.

В записи этого же психиатра, сделанной через два месяца, упоминалось о возможном развитии шизофренического состояния, однако вероятность этого оценивалась как низкая. Социальный работник поддерживал контакт с матерью.

Два месяца спустя родители экстренно обратились с ним в местную клинику неотложной психиатрической помощи. Из истории болезни Джона неясно, что послужило поводом для этого. По мнению дежурного психиатра, ему требовалась госпитализация в местную психиатрическую больницу для углублённого наблюдения и лечения, а также для того, чтобы «разорвать домашние цепи». Джон упорно отказывался от госпитализации.

Ситуация ухудшилась, поведение сопровождалось постоянными вспышками ярости дома, нежеланием вставать с постели, полной социальной изоляцией и абсолютным безразличием к будущей карьере. В конечном итоге девять месяцев спустя он был помещён в психиатрическую больницу против своей воли.

Джон оставался там четыре месяца. Он сопротивлялся всем попыткам лечения, оставался апатичным и социально замкнутым, если его отпускали домой, оставался там дольше положенного, посещал сеансы трудотерапии нерегулярно и сопротивлялся попыткам реабилитации. Диагноз, поставленный на этой стадии, звучал как «расстройство поведения,

———— —

журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011 33

журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011

пограничная шизофрения». Его лечили сильнодействующими фенотиазинами в высоких дозах, однако эффекта не было.

Затем его направили в специализированное отделение для подростков с психическими нарушениями, так как полагали, что учреждение с большим количеством персонала подойдёт для него больше. Осматривавший его психиатр не обнаружил признаков шизофрении. Он хотел госпитализировать его в отделение для исследования, однако Джон согласился только на амбулаторное обследование.

На протяжении следующих четырёх-пяти лет Джон прошёл через несколько программ реабилитации для адаптации к трудовой деятельности и пробовал себя в ряде профессий, однако так и не смог приспособиться к какой-либо рабочей обстановке сколько-нибудь длительное время. После этого он вернулся в прежнее замкнутое состояние, которое почти не изменялось на протяжении следующих 40 лет, очень редко покидал дом и отказывался обращаться к врачам.

Он привлёк моё внимание в последний год, так как имел множество физических проблем, включая диабет, повышенную концентрацию калия и временную слепоту из-за кровоизлияния в стекловидное тело. После того как физические проблемы были взяты под контроль, моё внимание привлекло его психическое состояние, в основном из-за телефонных звонков его двоюродной сестры, которая хотела помочь ему и была обеспокоена его здоровьем. Его отец умер более десяти лет назад, а брат — два года спустя. Теперь, после недавней смерти его матери, он остался совсем один. Теперь ему нужна была помощь.

Так в чем была ошибка?

Страдал ли Джон когда-либо шизофренией? «Шизофрения — неоднородный синдром, характеризующийся нарушениями речи, мышления, социальной деятельности, эмоций и воли. Эти характеристики не являются патогномоничными». Характерные особенности обычно делятся на позитивные симптомы, характеризующиеся аномальными мыслями или поведением, и негативные симптомы, когда отсутствуют нормальные образцы мышления или эмоциональной реакции, например эмоции, мотивация и т. п.

Согласно переработанному четвёртому изданию Руководства по диагностике и статистическому анализу психических нарушений ^8М-ГУ-Ш), для постановки диагноза «шизофрения» необходимо соответствие трём диагностическим критериям:

1. Характерные симптомы: два или более из нижеперечисленных, присутствующие большую часть времени на протяжении месяца (или меньше, если симптомы ослабевают при лечении):

• бредовые идеи;

• галлюцинации;

• беспорядочная речь, отражающая нарушения

мышления;

• общее расстройство поведения (например, ношение неподходящей одежды, частый плач) или кататоническое поведение;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• негативные симптомы: притупление эмоций (отсутствие или снижение эмоциональной реакции), алогия (отсутствие или снижение речи) или безволие (отсутствие или снижение мотивации).

2. Расстройство социальной или трудовой деятельности: на протяжении значительного времени с момента проявления болезни одна или несколько основных функций, например работа, межличностные отношения или уход за собой, значительно ухудшены по сравнению с уровнем до болезни.

3. Значительная длительность: постоянные симптомы нарушения присутствуют по меньшей мере шесть месяцев. Этот шестимесячный период должен включать как минимум один месяц симптомов (или меньше, если симптомы ослабли во время лечения) .

У Джона никогда не было каких-либо позитивных симптомов. Он не удовлетворял этим критериям, хотя 40 лет назад последние ещё не были чётко установлены.

Когда я осмотрел его, начала вырисовываться другая картина. Притупления эмоций не наблюдалось, и он был способен очень ясно выражаться. Он сказал, что всегда испытывал большие сложности при разговоре с людьми. Теперь он жил один и чувствовал себя изолированным от общества. Он ощущал себя калекой из-за неспособности выразить свои мысли словами. Ему казалось, что отсутствие социальных навыков послужило причиной недостаточного контакта с родителями. Что касается предыдущего психиатрического лечения, пребывание в психиатрической клинике в 19-летнем возрасте оказалось для него очень тяжёлым опытом. Он согласился, что его успеваемость в школе была хорошей, однако способности к социальному взаимодействию — недостаточными.

Мне представлялось очевидным, что это — симптомы синдрома Асбергера, поэтому я направил его на дальнейшее психиатрическое исследование, которое подтвердило эту версию как предположительный диагноз. На интервью Джон сказал, что у него никогда не было отношений, у него нет друзей, как не было их в школе, и что он не знает, как оказать поддержку человеку, который в ней нуждается. В школе он был единственным ребёнком, который не мог сочинять истории. Ему не нравилось играть в игры, в которых требовалось притворяться кем-либо, что сохранилось и сейчас. В прошлом он интересовался собиранием марок и автобусных билетов.

Его направили в отделение, в котором есть специалист по синдрому Асбергера.

-о-

МЕЖАУНАРОАНЫЙ ОПЫТ

Почему этот диагноз вероятен в данном случае и почему он остался незамеченным?

Синдром Асбергера — наименее тяжёлое из расстройств аутистического спектра, к которому также относятся аутизм и атипичный аутизм. Все три диагноза характеризуются наличием:

• нарушений вербального и невербального общения;

• нарушений взаимодействия с окружающими;

• узких интересов и повторяющегося поведения .

Согласно МКБ-10 критерии, относящиеся к взаимным социальным контактам, включают неспособность к построению взаимоотношений с равными себе, взаимному обмену интересами и эмоциями, отсутствие социально-эмоциональных взаимодействий и отсутствие спонтанного стремления поделиться своей радостью, интересами или достижениями с другими людьми.

Критерии, касающиеся общения, включают «отсутствие способности делать что-либо в шутку или способности к социальному подражанию» .

Некоторые такие больные обладают очень высоким интеллектом, как Джон, поэтому они часто преуспевают в школе на стадии, когда обучение включает заучивание наизусть и логическое мышление, однако сталкиваются со сложностями в любой ситуации, требующей социальных навыков и выполнения нескольких задач. Несколько лет назад я знал человека с синдромом Асбергера, которому удалось получить высшее юридическое образование, однако сразу после устройства на работу в адвокатскую контору выяснилось, что он совершенно неспособен к выполнению своих обязанностей. Такое нарушение присутствует с раннего детства, в отличие от шизофрении, развивающейся на более позднем этапе жизни.

В то время, когда Джон впервые попал на приём к врачу, синдром Асбергера ещё не был широко известен и изучен. Ханс Асбергер, венский детский психиатр, опубликовал описание этого синдрома в 1944 г. на немецком языке; это описание было почти идентичным опубликованному советским психиатром Груней Сухаревой в 1926 г. .

Поскольку эта публикация почти никогда не переводилась на английский язык, она оставалась неизвестной в Британии вплоть до 1981 г., пока не была опубликована работа, популярно описывающая это состояние, названное синдромом Асбергера. Однако даже тогда это заболевание не получило широкой известности; это произошло лишь в начале 1990-х гг.

Таким образом, не следует винить психиатров, занимавшихся лечением Джона в подростковом возрасте. Из их записей видно, что они были озадачены его поведением и не уверены, что следует предпринять, однако попытались сделать всё от них зависящее, чтобы поставить точный диагноз и помочь пациенту реабилитироваться, найти работу и вести нормальную жизнь, насколько это возможно.

Интересна интерпретация поведения пациента и его семьи в свете психиатрической практики в тот период. Легко увидеть, откуда возникло подозрение на шизофрению, поскольку появлению очевидных симптомов часто предшествует длительная продромальная фаза недостаточных социальных способностей, и в некоторых случаях наблюдаются только негативные симптомы. Разумеется, поскольку никто не знал о синдроме Асбергера и, следовательно, не мог объяснить это Джону, у него не было шансов разобраться в своих собственных трудностях. Это неизбежно привело к сильной тревожности, реакции уклонения, выражающейся в избегании школы, нежелании выходить из комнаты, нарушению адаптивного поведения, например вспышкам ярости, поскольку он не мог понять своей неспособности к жизни в реальном мире так, как живут все остальные люди, несмотря на свой интеллект. Это неизбежно привело к невыносимой эмоциональной нагрузке для родителей, особенно матери, которой приходилось справляться и с другим сыном, страдавшим лёгким нарушением способности к обучению. Становится очевидным, почему при объяснении ситуации психиатру она вела себя очень напряжённо.

В оригинальном выписном эпикризе для семейного врача, выданном при выписке из больницы после четырёхмесячной госпитализации в 19-летнем возрасте, мать пациента описана как «гиперопекающая». В то время среди британских психиатров существовала тенденция объяснять поведенческие проблемы отношениями в семье, почти обвиняющая родителей в сложившейся ситуации. Иногда это соответствует действительности, однако в данном случае очевидно, что поведение пациента и членов его семьи объясняется преимущественно недиагности-рованным заболеванием.

Всё это можно понять, учитывая уровень знаний в то время, однако сегодня для психиатров, допускающих такие ошибки, подобного оправдания уже нет; к тому же сейчас для детей с синдромом Асбергера можно сделать очень многое, главным образом, с помощью объяснений, тренировки социальных навыков с раннего возраста и профориентации, чтобы помочь им адаптироваться к ситуации на рабочем месте и во многих случаях превосходно выполнять свои функции. Кроме того, очень важно оказывать таким пациентам как можно большую поддержку, если они желают продолжить свое образование, тем более что сегодня существует множество курсов, где студенты работают в маленьких группах и социальное взаимодействие и обсуждение является важной частью курса. Возможно, самый важный вклад нас как врачей заключается в том, чтобы дать ребёнку и родителям правильный диагноз с подробными объяснениями. Это очень помогает снять беспокойство и напряжение.

Семейные врачи часто являются единственными людьми, способными оценить пациента в долгосроч-

СЧС»С^

журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011 35

журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011

ной перспективе, поскольку знают его и его семью на протяжении длительного периода. Кроме того, у них есть время, чтобы выслушать историю пациента без давления на него.

Несколько дней назад я обсуждал этот случай с очень опытным социальным работником в области психиатрии, который рассказал мне о точно такой же ошибке, когда опытные консультанты в современной Британии ставили пациентам с синдромом Асбергера диагноз «шизофрения». Я искренне желаю, чтобы в России такое не случалось.

Литература

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. http:en.wikipedia.org/wiki/Diagnosis of schizophrenia.

5. History Of Asberger’s Syndrome: Asberger Syndrome. ME. UK. http://www.asperger-syndrome.me.uk/history.html

Wrong diagnosis — a wasted life

Dr. Simon Ramsbotham, GP in Croydon UK and Tutor for PRIME-Partnerships In International Medical Education, UK

Повышение квалификации врачей и медицинских сестёр

На кафедре общей врачебной практики Российского университета дружбы народов (РУДН) можно пройти повышение квалификации по следующим специальностям с выдачей документов государственного образца:

Название цикла Категория слушателей Количество часов

Терапия/ОУ Врачи-терапевты с наличием действующего сертификата 144

Кардиология/ОУ Врачи-кардиологи с наличием действующего сертификата 144

Скорая медицинская помощь/ОУ Врачи скорой помощи с наличием действующего сертификата 144

Общая врачебная практика (семейная медицина)/ОУ Врачи общей практики с наличием действующего сертификата 144

Семейное сестринское дело/ОУ Медицинские сёстры с наличием действующего сертификата 144

Семейное сестринское дело/ПП Медицинские сёстры любой квалификации 288

Осложнения фармакотерапии в клинике внутренних болезней/ТУ Врачи любой специальности, медицинские сёстры, фармацевтические работники 72

Оу — общее усовершенствование (прохождение необходимо каждому врачу один раз в 5 лет, в конце при успешном завершении цикла продлевается действующий сертификат специалиста на следующие 5 лет и выдаётся свидетельство о прохождении курса государственного образца).

Ту — тематическое усовершенствование (усовершенствование в относительно узкой области знаний, имеющей высокое значение в современной клинической медицине, позволяет получить важные компетенции и конкурентное преимущество в профессии; выдаётся свидетельство о прохождении курса государственного образца).

ПП — профессиональная переподготовка (позволяет получить право заниматься новым видом профессиональной деятельности, выдаётся диплом о профессиональной переподготовке и сертификат специалиста).

По вопросам записи на курсы и организационным вопросам следует обращаться по телефонам (контактное лицо — Година Маргарита Алексеевна):

8-916-206-31-65 (предпочтительно)

admin