Отказ в медицинской помощи

В клинической практике все более распространенными становятся различные претензии к врачам со стороны пациентов. Безусловно, есть заболевания, которые так или иначе влияют на характер больных: у них появляется склонность к ссорам, сутяжничеству, конфликтам. Зачастую доктор, консультирующий пациента, понимает нецелесообразность дальнейшего диалога. Причины могут быть разные: недоверие к врачу, популяризация нетрадиционного лечения, отвержение гипотезы развития заболевания, боязнь побочных эффектов, иной отказ пациента от сотрудничества. Иногда доктор мечтает избавиться от пациента, отправляет его на консультацию к другому специалисту в надежде, что он будет дальше вести этого пациента. Как поступать врачу, понимающему бесполезность дальнейшего взаимодействия? Юридическую составляющую данной проблемы разъясняют Д.С. ЗУБКОВ, главный юрист Ассоциации травматологов-ортопедов, и И.С. ВЯЛОВ, к.с.н., адвокат адвокатского бюро «Шабрин и партнеры».

Лечебно-диагностический процесс непосредственно связан с межличностным общением пациента и работников медицинской организации. Общение между людьми всегда имеет множество нюансов и нередко затрудняется взаимным недопониманием, а иногда и неприятием. Что же говорить об общении с человеком, страдающим от болезни? В этой ситуации врач должен учитывать болезненное состояние пациента. Но и пациент в свою очередь обязан соблюдать нормы приличия и правила поведения в обществе. И даже при соблюдении обеими сторонами необходимых условий возникают ситуации, когда врач вынужден воздержаться от оказания пациенту медицинской помощи.

В 2012 г. сразу два немецких журнала сообщили о фактах отказа немецких врачей от лечения пациентов по идеологическим причинам. В первом случае врач-стоматолог отказался лечить 16-летнего подростка по имени Джихад, во втором врач отказался оперировать 36-летнего пациента, на плече которого была нацистская татуировка. В обоих случаях врачебные палаты обеих земель ФРГ поддержали врачей и подтвердили их право на отказ от лечения пациентов. Случается, что врач и пациент встречались ранее в обычной жизни, а порой и оказывались бывшими супругами. Регулирование правоотношений врача и пациента в подобных ситуациях имеет свои особенности.

И у врача, и у пациента в процессе оказания медицинской помощи может возникнуть желание прекратить взаимное общение. Очевидно, что имеются существенные юридические различия между реализацией права врача на отказ от ведения пациента и реализацией права пациента на смену лечащего врача. Юридические механизмы подобной реализации прав различны.

Прежде рассмотрим некоторые аспекты отказа врача от наблюдения за пациентом и его лечения. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые в истории современной России закрепил право лечащего врача воздержаться от общения с пациентом. В соответствии с п. 3 ст. 70
указанного закона лечащий врач по согласованию с должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Обстоятельства отказа

По сложившемуся отечественному правовому обычаю лечащий врач мог настаивать на переводе пациента под наблюдение коллеги, только если пациент нарушал режим лечения, игнорировал назначения врача, не соблюдал его рекомендации, а также если открыто оскорблял врача. Данные условия не были закреплены на законодательном уровне, но до сих пор медицинские работники рассматривают их в качестве обязательных условий для перевода пациента под наблюдение другого врача. Согласно российскому законодательству лечащий врач не обязан аргументировать свой отказ от ведения пациента. Достаточно просто сообщить о нежелании оказывать медицинскую помощь данному лицу.

Условия отказа

Единственным условием, препятствующим реализации права врача на отказ от наблюдения и лечения пациента, является непосредственная угроза жизни пациента и здоровью окружающих. Здесь следует отметить два ключевых момента.

Во-первых, угроза жизни пациента должна быть именно непосредственной, то есть должна прослеживаться прямая причинно-следственная связь между отказом врача в медицинской помощи и вероятным наступлением смерти пациента. Приведем два примера.

Гастроэнтеролог на амбулаторном приеме решил передать пациента с язвенной болезнью желудка вне фазы обострения на лечение своему коллеге, согласовал отказ с администрацией клиники и назначил пациенту дату следующего посещения другого врача. Пациент на повторный прием к новому лечащему врачу не пришел и больше в клинике не появлялся. Спустя два года пациент скончался от малигнизированной язвы желудка. В течение указанного периода больной мог продолжать обследование и лечение, но не стал заниматься этим. Значит, он несет полную ответственность за развитие осложнения. Прямая причинно-следственная связь между отказом лечащего врача от ведения пациента и смертью пациента отсутствует.

В приемное отделение больницы скорой медицинской помощи в экстренном порядке был доставлен пациент в состоянии алкогольного опьянения с клиникой желудочного кровотечения. Пациент грубил врачам, оскорблял их. Врач хирург-эндоскопист не имел возможности провести ФГДС, нагрубил пациенту и вернулся в отделение, не получив от пациента информированного отказа от вмешательства и не вызвав наряд полиции для проведения необходимых мероприятий под защитой сотрудников МВД. В итоге пациент скончался через два часа от острого кровотечения из расширенных вен пищевода. Налицо прямая причинно-следственная связь между отказом хирурга-эндоскописта от проведения нетрезвому пациенту ФГДС и наступлением смерти от острой хирургической патологии. На момент поступления пациента с острой патологией врач не имел права отказываться от наблюдения и лечения пациента. Он обязан был либо получить в установленном законом порядке информированный отказ пациента от проведения медицинского вмешательства, либо вызвать наряд полиции, который обеспечил бы ему безопасные условия для проведения ФГДС у пациента, пребывавшего в состоянии алкогольного опьянения.

Во-вторых, надо четко разделять угрозы на угрозу жизни пациента и на угрозу здоровью окружающих. То есть если отказ от ведения пациента не угрожает его жизни, но может сказаться на его здоровье, подобные действия врача допустимы. Но когда имеется угроза здоровью иных лиц, кроме пациента, отказ в медицинской помощи недопустим.

Документальное оформление отказа

В заявлении следует обозначить дату, с которой врач требует снять с него обязанность по наблюдению и лечению данного пациента, а также указать, что отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Порядок согласования отказа

Согласно п. 3 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ врач обязан согласовать отказ от ведения пациента с руководителем, заместителем руководителя медицинской организации, дежурным администратором медицинской организации или руководителем своего структурного подразделения. Реализовать право на отказ от пациента он может только после такого согласования. На практике врачу проще всего обратиться к заведующему отделением или дежурному администратору. Если рассмотрение данного вопроса окажется вне их компетенции, врачу порекомендуют обратиться к заместителю главного врача по лечебной работе или к главному врачу. В медицинской юридической практике известен случай, когда стоматолог направил пациента из своего кабинета на второй этаж поликлиники в кабинет главного врача со словами: «Сами пишите заявление, что я от Вас отказался». На лестничном пролете престарелого пациента настиг инфаркт миокарда, оказавшийся для него смертельным. В итоге врач оказался в щекотливом положении только из-за того, что нарушил порядок согласования отказа от наблюдения и лечения пациента.

На практике чаще пациенты требуют заменить лечащего врача. В этом случае администрация медицинской организации должна руководствоваться Порядком содействия выбору пациентом врача, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н. Следует отметить несколько ключевых моментов, связанных с требованием пациента о замене лечащего врача. Пациент в отличие от врача обязан указать причины своего решения в письменном обращении к администрации медицинской организации. При этом пациент не может требовать немедленной замены лечащего врача. Руководитель обязан в течение трех рабочих дней оповестить пациента любым доступным способом о врачах соответствующей специальности и предоставить ему выбор. Выбор нового лечащего врача осуществляется с учетом его согласия. При оказании специализированной медицинской помощи все процедуры по выбору лечащего врача реализует заведующий отделением.

Что предусмотрено законодательством

В законодательстве имеется небольшая несогласованность относительно специальностей врачей, которых вправе выбрать пациент. В статье 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ приведен исчерпывающий перечень таких врачебных специальностей. Это врач-терапевт, в том числе участковый, врач-педиатр, в том числе участковый, врач общей практики (семейный врач) и фельдшер. В то же время в ст. 70 данного закона сказано, что пациент выбирает лечащего врача с учетом его согласия, но врачебные специальности не указаны.

Было бы неправильно рассматривать правоотношения врача и пациента без учета реалий государственной российской медицины. Для реализации механизмов смены лечащего врача необходимо наличие в медицинской организации врача той же специальности. То есть должна быть минимальная возможность выбора специалиста. В условиях катастрофического кадрового дефицита в государственной и муниципальной системах здравоохранения это требование зачастую нереализуемо. Например, в одних городских поликлиниках вторая ставка гастроэнтеролога не занята, а в других такой должности нет вообще. В таких условиях руководитель медицинской организации сталкивается с препятствиями в реализации права врача на отказ от ведения пациента и права пациента на выбор другого лечащего врача.

Как же поступить, если от ведения пациента отказались все врачи-гастроэнтерологи поликлиники, города, региона, страны? По рекомендации профессора А.Н. Пищита, в подобных ситуациях можно руководствоваться принципом приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи, закрепленным в ст. 6 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Это означает, что при отсутствии выбора руководитель медицинской организации волевым решением в соответствии с п. 1 ст. 70 названного закона назначает лечащего врача из числа имеющихся в медицинской организации специалистов без учета его согласия. Таким образом, право пациента на получение медицинской помощи ставится выше права врача на отказ от лечения пациента.

Заключение

Несмотря на изначальную конфликтность ситуаций, приводящих к отказу врача от ведения пациента или к выбору пациентом другого лечащего врача, законодатель предоставил инструмент для решения подобных споров в правовом поле. Разумеется, правовые нормы не могут учесть все особенности подобных ситуаций, но проще двигаться в определенном законом фарватере, соблюдая права пациента, но не позволяя ему злоупотреблять ими. Конечная цель диалога пациента и медицинской организации при смене лечащего врача – качественная медицинская помощь, на которую не повлияло межличностное общение участников лечебного процесса.

Таким образом, в действующем законодательстве закреплена формальная норма, регулирующая порядок отказа врача от лечения конкретного пациента без объяснения причин, описан порядок и существенные условия отказа. Конечно, отказ возможен только в ситуациях, не наносящих вред здоровью пациента. Существует и правоприменительная практика. Отказ от лечения пациента может быть сопряжен со сложностями процессуального характера, которые решаются на уровне администрации лечебного учреждения. Отказ от лечения пациента может вызвать неоднозначную реакцию у пациентов, однако все они знают свои права. Основным аргументом в защиту врачей может стать их правовая грамотность.

Любой из нас может оказаться в ситуации, когда необходимо получение медицинской помощи. Если гражданин имеет полис медицинского страхования, то медицинская помощь ему должна быть оказана в любой точке Российской Федерации (отправляясь в дальний или недальний путь, не забудьте взять с собой полис). Оказание экстренной медицинской помощи оказывается любому гражданину независимо от наличия или отсутствия полиса медицинского страхования. Но при всём при том полис (его заверенную копию) при себе лучше иметь в любых путешествиях. Медицинская помощь оказывается в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения. В частных клиниках помощь оказывается платно.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 11 информирует:

  1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
  2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
  3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Таким законодательством является Уголовный кодекс РФ. Статья 124. Неоказание помощи больному

  1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, —
    наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.
  2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, —
    наказывается принудительными работами на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Комментарий к статье 11 Следует напомнить, что легальное закрепление принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи получил впервые в комментируемом Законе. Исходя из конструкции рассматриваемой статьи положения данного принципа раскрываются в двух взаимосвязанных аспектах, что обеспечивает полноту реализации гражданами предоставленной им социальной гарантии. Фактически принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи развивает известные конституционные положения, гарантирующие право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, в том числе на бесплатной основе (ч.

1 ст. 41 Конституции РФ). Поэтому не случайно в качестве основания для бесплатного оказания медицинской помощи граждан принимаются программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Как известно, программы государственных гарантий принимаются ежегодно Правительством РФ на очередной календарный год. Так, Постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 N 856 принята Программа государственных гарантий на 2012 год. Она определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории РФ бесплатно. ——————————— Постановление Правительства РФ от 21.10.2011 N 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год» // СЗ РФ. 2011. N 44. Ст. 6270. Исходя из бесплатности медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы, вполне естественно, что взимание платы за ее оказание не допускается. Данный запрет в полной мере распространяется на медицинских работников, равно как и на саму медицинскую организацию, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Вместе с тем, несмотря на минимальные гарантии, установленные в рамках Программы, медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и также бесплатно. Экстренная медицинская помощь — это медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (ч. 4 ст. 32 комментируемого Закона). Такая помощь оказывается вне зависимости от наличия у пациента страхового полиса, поскольку она финансируется за счет государственного бюджета. Поэтому отказ от оказания этой помощи является явным нарушением Закона. Безотлагательная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, а также осуществляется на базе системы организации скорой медицинской помощи (СМП). СМП — система организации круглосуточной экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях на месте происшествия и в пути следования в лечебно-профилактические учреждения. Основная особенность СМП, отличающая ее от других видов медицинской помощи, — быстрота действия . ——————————— Мохов А.А. Особенности оказания экстренной и неотложной помощи в России // Правовые вопросы в здравоохранении. 2011. N 9. Усиливает положения содержательной части рассматриваемого принципа и его реальное исполнение угроза наступления юридической ответственности лиц, виновных в его нарушении. Поэтому как в первом, так и во втором случае Закон запрещает отказ в ее оказании под страхом применения наказания к лицам, допустившим такой отказ. В данном случае наступают уголовно-правовые последствия допущенного бездействия со стороны лица, обязанного оказывать медицинскую помощь. В частности, виновное лицо может преследоваться по ст. 124 «Неоказание помощи больному» УК РФ. Объективная сторона преступления выражена в том, что виновный не выполняет необходимых действий, которые он обязан совершить для лечения больного или спасения жизни, или выполняет недобросовестно, несвоевременно. Например, не оказывает первую медицинскую помощь на месте происшествия, не применяет лекарство, которое у него есть и которое должен применить в конкретных условиях, не делает пострадавшему необходимое искусственное дыхание, отказывается выехать к потерпевшему на дом по вызову, не осматривает больного в связи с отсутствием у него страхового полиса, не направляет тяжелобольного (или отказывает в его приеме) в лечебное учреждение и т.д. . ——————————— Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации (постатейный) / Ю.В. Грачева, Л.Д. Ермакова, Г.А. Есаков и др.; отв. ред. А.И. Рарог. 7-е изд., перераб. и доп. М.: Проспект, 2011. Обязательным условием ответственности за неоказание помощи является отсутствие уважительных причин для этого, которые могут быть субъективными и объективными, — болезнь лица, обязанного оказывать помощь, его некомпетентность в конкретной ситуации, непреодолимая сила, крайняя необходимость, первоочередность оказания помощи более тяжелому больному, отсутствие транспорта, лекарства, медицинских инструментов и др. Субъект преступления специальный — лицо, которое обязано оказывать помощь больному в соответствии с законом или со специальным правилом. Таковыми могут быть врачи, медсестры, няни-сиделки, работники милиции, обязанные принимать меры к вызову врача, руководители туристических групп и др.

Вопрос:

Может ли врач отказаться от лечения больного?

Ответ:

Лечащий врач по согласованию с руководителем медицинской организации может отказаться от лечения больного, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В этом случае при бесплатном лечении руководитель должен заменить пациенту лечащего врача.

Отказ врача от лечения при оказании бесплатной медицинской помощи

Одним из основных принципов охраны здоровья является недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. При этом не допускаются отказ в ее оказании в соответствии с государственной программой по ее бесплатному оказанию и взимание платы. Также не допускается отказ в оказании медицинской помощи в экстренной форме, которая должна быть безотлагательной и бесплатной (п. 7 ст. 4, ч. 1, 2 ст. 11 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

При оказании вам медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи вы имеете право на выбор медицинской организации и врача с учетом согласия врача. Лечащего врача может также назначить руководитель медицинской организации (ее подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (ее подразделения) должен помочь пациенту выбрать другого врача (ч. 1 ст. 21, ч. 1 ст. 70 Закона N 323-ФЗ).

Лечащий врач по согласованию с руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также письменно уведомить об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих (ч. 3 ст. 70 Закона N 323-ФЗ).

При этом законодательство не предусматривает перечень случаев, при которых врач может отказаться от лечения больного. Иными словами, врач может воспользоваться своим правом отказаться от лечения по любым основаниям, если такой отказ будет им согласован с руководителем и не будет угрожать жизни пациента и здоровью окружающих. Так, например, врач по согласованию с руководителем может отказаться от лечения, если пациент не соблюдает предписания врача.

Однако в случае отказа лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен заменить пациенту лечащего врача (ч. 3 ст. 70 Закона N 323-ФЗ).

Отказ врача от лечения при оказании платной медицинской помощи

Условия и сроки получения платных медицинских услуг, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон регламентируются договором, который заключается с медицинским учреждением.

При этом договор об оказании платных медицинских услуг является публичным договором. Это означает, что медицинское учреждение не может отказаться от заключения такого договора, если имеет возможность предоставить вам соответствующие медицинские услуги (п. п. 1, 3 ст. 426 ГК РФ). При отказе от заключения договора вы вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения. В этом случае договор считается заключенным на условиях, указанных в решении суда, с момента вступления в законную силу соответствующего решения суда (п. 4 ст. 445 ГК РФ; Определение Конституционного Суда РФ от 06.06.2002 N 115-О).

В случае заключения договора на оказание платных медицинских услуг врач вправе отказаться от лечения больного, если такой отказ будет им согласован с руководителем и не будет угрожать жизни пациента и здоровью окружающих (ч. 3 ст. 70 Закона N 323-ФЗ). Как правило, основания отказа содержатся в договоре на оказание платных медицинских услуг.

Обзор подготовлен специалистами Линии Консультирования ГК «Земля-СЕРВИС»

admin