Легкая умственная отсталость инвалидность

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

© О.О. Андреева, 2012 УДК 616.899.2:364.694

Для корреспонденции

Андреева Ольга Олеговна — научный сотрудник отдела по изучению проблем подростковой психиатрии ФГБУ «Научный центр психического здоровья РАМН» Адрес: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34 Телефон: (499) 616-80-83 E-mail: osinadskaya@mail.ru

О.О. Андреева

Ранняя инвалидность вследствие умственной отсталости

Early disablement due to mental retardation

O.O. Andreeva

ФГБУ «Научный центр психического здоровья РАМН», Москва Mental Health Research Center, Moscow

Приведены клинико-катамнестические данные 34 пациентов (21 мужчина, 13 женщин), имевших инвалидность детства в связи с умственной отсталостью (УО). На этапе достижения совершеннолетия 35% больных наблюдались с легкой УО, 39% -с умеренной и 26% — с тяжелой степенью УО. Только 1 обследуемая успешно трудоустроилась и не оформила инвалидность, остальные пациенты получили инвалидность взрослого возраста (9% -1-ю группу, 82% — 2-ю группу, 6% — 3-ю группу). Автор приходит к выводу, что дети-инвалиды вследствие УО имеют невысокий реабилитационный потенциал; во взрослом возрасте их социальное функционирование остается значительно снижено. В работе также рассматривается влияние различных факторов (сопутствующих психических и соматических расстройств, правильно выбранного профиля обучения) на уровень социальной адаптации исследуемого контингента. Обращается внимание на несвоевременное оформление инвалидности и запоздалую диагностику УО. В большинстве случаев происходит изменение диагноза в сторону утяжеления степени УО, что часто связано с первоначальной недооценкой умственного недоразвития ребенка; не исключается также возможность истинной отрицательной динамики.

Ключевые слова: инвалидность, умственная отсталость, дети, катамнез

Традиционно умственная отсталость расценивается как стабильное состояние, ее динамику принято определять как «эволютивную» , связанную с повышением по мере роста адаптационных способностей организма. Чем меньше степень психического недоразвития, тем более благоприятная динамика возможна в результате лечебно-коррекционного воздействия. O. Connor и J. Tizard установили, что если такие активные воздействия проводятся, то приблизительно 80% лиц, у которых в детстве диагностировалась дебильность, став взрослыми, трудоустроились и самостоятельно вели хозяйство.

Клинически особенности психических расстройств у детей и подростков

Проведенные отечественными авторами катамнес-тические исследования также показали, что многие учащиеся вспомогательных школ с УО в степени дебильности к концу обучения оказались трудоспособными и овладели навыками, необходимыми для самостоятельной жизни. По данным Д.Е. Мелехова , 77% взрослых с дебильностью являются систематически трудоспособными.

Динамика болезни зависит также от уровня развития личности и особенностей эмоционально-волевой сферы больного. Даже в случаях имбе-цильности при отсутствии выраженных расстройств личности и поведения возможны относительно хорошая компенсация и социальная адаптация. В исследовании, проведенном Д.Е. Мелеховым , 66% имбецилов оказываются трудоспособными в специально организованных условиях. В более поздних исследованиях указывается, что 13,6% пациентов с умеренной УО получили профессиональное образование, 5,96% — трудоустроились.

У некоторых больных в процессе возрастной эволюции и под влиянием лечебно-коррекционных мероприятий отмечается обратное развитие таких расстройств, как двигательная расторможенность, импульсивность, негативизм, церебрастенические явления, неврологические симптомы.

И.В. Галанин указывает на изменение диагноза в сторону утяжеления у 22,5% больных в возрасте 15,4±1,1 года, из них у 65,2% — с умеренной УО на тяжелую, у 4,1% — с легкой УО на умеренную . При этом ни в одном случае по мере взросления диагноз не был пересмотрен в сторону облегчения.

УО вносит существенный вклад в показатели инвалидности. Из общего числа инвалидов вследствие психических расстройств больные с УО с составляют 34,3%, а из первично признанных инвалидами -29,1% .

При анализе структуры инвалидности в зависимости от ее тяжести большинством авторов отмечается высокая доля инвалидов 2-й группы вследствие УО: 1-я группа определялась в 12,1% случаев, 2-я — в 75,8%, 3-я — в 12,1% случаев . Работа О.Б. Рудовой выявляет преобладание инвалидов 3-й группы (в процентном соотношении их количество возросло от 76,2% в 1999 г. до 69,8% в 2005 г.) при отсутствии инвалидов 1-й группы. В этом же исследовании отмечена низкая трудовая занятость пациентов с УО: до наступления инвалидности не работали 84% больных, после наступления инвалидности — 94%.

УО как причина инвалидности занимает первое ранговое место как у детей, так и у подростков. По данным Н.А. Мазаевой и О.Н. Кузьмичевой , в подростковом контингенте больных инвалиды вследствие УО составляют 65,41%. По мере взросления увеличивается уровень инвалидности при УО: 30,72 в возрасте до 14 лет и 54,65 в возрасте 15-17 лет на 10 тыс. населения

соответствующего возраста . В отечественной психиатрии крайне мало исследований динамики инвалидности, охватывающих возрастные периоды от детства до наступления взрослости.

И.В. Галанин приводит следующее возрастное соотношение инвалидов: всего инвалидами стали 202 из 306 пациентов с УО (66%); из них только 5,2% получили инвалидность до 10 лет, 70,8% -в интервале от 10 до 20 лет, 19% — от 20 до 30 лет и оставшиеся 5% после 30 лет. Этот же автор обращает внимание на утяжеление группы инвалидности у 25,2% больных в возрасте 26,7±1,01 года. Средний возраст больных на момент получения инвалидности — 19,5 лет, т.е. совпадает с необходимостью начала трудовой деятельности. По данным А.А. Чуркина , инвалидность до 16 лет была установлена у 31% больных, средний возраст пациентов при оформлении инвалидности -18 лет. При этом средний возраст при обращении к психиатру и установлении диагноза — 8-9 лет, по данным разных авторов.

Н.А. Мазаева, О.Н. Кузьмичева факторами, способствующими ранней инвалидизации при УО, считают прежде всего тяжесть психического состояния, а также сопутствующую соматоневрологическую патологию, недостаточный объем лечебно-реабилитационных мероприятий, социально-экономическое неблагополучие. В западной психиатрии в последние годы проведен ряд масштабных катамнести-ческих исследований, касающихся влияния различных факторов на социальную адаптацию пациентов с УО. Отмечается высокая частота (40,9%) сопутствующих психических расстройств , значительно снижающих качество жизни пациентов. Наиболее распространеы аффективные расстройства и нарушения поведения. На частоту их возникновения влияют следующие факторы: более тяжелая степень УО, двигательные расстройства, наличие энуреза в анамнезе, оперативные вмешательства в детстве и психотравмирующие ситуации во взрослом возрасте . У детей с УО сопутствующие психические расстройства встречаются в 35% случаев, при этом превалируют аутистичес-кие расстройства, нарушения поведения и гиперки-незы. У больных со всеми тремя типами упомянутых расстройств отмечается их отчетливая корреляция с выраженностью социальной дезадаптации . В другом исследовании этих же авторов дается характеристика социальной активности и качества жизни пациентов с легкой и умеренной УО. Так, оплачиваемым трудом занимаются 26% пациентов, их субъективная оценка качества жизни, очевидно, выше, чем неработающих или занимающихся бесплатным трудом.

Целью исследования явилось уточнение динамики инвалидности детства у больных с УО вплоть до достижения совершеннолетия.

Российский психиатрический журнал № 3, 2012

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Материал и методы

Работа выполнена в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН.

Материалом исследования послужили больные, обслуживаемые психоневрологическим диспансером № 21 г. Москвы. Из общего количества детей 1990-1992 года рождения (544 человек, 414 — 76,1% мальчиков и 130 — 23,9% девочек) отбирались наблюдаемые по поводу УО и имевшие в детстве инвалидность по данному заболеванию. В катамнестическую группу были включены 34 пациента (21 мужчина, 13 женщин), обследованные клинико-катамнестическим методом при передаче на взрослый участок. Длительность катамнеза составила от 5 до 17 лет, в среднем — 14,6 года.

Для более точной оценки степени социальной несостоятельности была использована «Шкала навыков, необходимых для социальной адаптации», по D. Norris и Р. М1Шатв, заполненная родственниками пациентов. Были также проанализированы данные медицинской документации, включая стационарные истории болезни, так как подавляющему большинству пациентов диагноз УО был выставлен в стационарных условиях.

Результаты

На момент катамнестического исследования распределение обследованных по степениУО оказалось следующим: 35% (12 человек) наблюдались с легкой степенью УО; 39% (13 человек) — с умеренной УО; 26% (9 человек) — с тяжелой степенью УО. Таким образом, пациентов — инвалидов вследствие легкой УО оказалось меньше, чем по результатам многих предыдущих исследований, что, по-видимому, обусловлено утяжелением контингента больных, наблюдающихся в амбулаторном звене психиатрической помощи и признаваемых инвалидами.

Анализ динамики детской инвалидности показал, что подавляющее большинство пациентов, имевших инвалидность детства в связи с УО, получили инвалидность взрослого возраста: 9% — 1-ю группу, 82% — 2-ю группу, 6% — 3-ю группу инвалидности. Только в одном случае инвалидность детства была не продлена во взрослом возрасте — больная с легкой УО овладела специальностью, по которой трудоустроилась, и справлялась со своими служебными обязанностями. Таким образом, дети-инвалиды вследствие УО имеют невысокий реабилитационный потенциал, и во взрослом возрасте их социальное функционирование значительно снижено, несмотря на длительный предшествующий период реабилитации, проведенной в период детства (наблюдение и лечение психиатром, коррекционное обучение, индивидуализированная профориентация и профессиональное обучение).

Клинико-социальная характеристика инвалидов вследствие легкой умственной отсталости

Наиболее перспективной в плане социальной адаптации являлась группа больных (12 человек) с легкой степенью УО. Анализ этиологических факторов легкой УО показал высокую частоту различных экзогенных вредностей в период формирования плода и раннем постнатальном периоде. Патология беременности (гестозы, угроза выкидыша, предшествующие выкидыши, грипп и другие вирусные инфекции, злоупотребление матери алкоголем) встречалась в 83% случаев, патология родов (стремительные, преждевременные роды, асфиксия в родах) — в 75% случаев — 9 человек. Случаи легкой УО вследствие хромосомных аберраций составили 17% — 3 человека. Раннее психомоторное развитие в половине случаев соответствовало норме; в половине случаев отмечалось отставание психомоторного развития, но не более чем на один возрастной период (определяемый неврологами как 3-месячный интервал). При этом уровень интеллектуального снижения у больных с нормативным и задержанным моторным развитием существенно не отличался; социальное функционирование у больных с нормативным развитием до года в последующем оказалось несколько лучше.

В большинстве случаев в периоде совершеннолетия легкая УО сочеталась с другой психической патологией. Выраженные нарушения поведения сохранялись у 33% взрослых больных (у половины — в виде патологии влечений), стойкий церебрастенический синдром — у 58% больных, судорожный синдром -у 17%, психоорганический синдром — у 8 % больных. Двигательные нарушения (геми- и тетрапарезы) усугубляли состояние 25% больных, дефекты органов чувств — 17% пациентов.

Из 12 пациентов только 1 не получил инвалидности взрослого возраста; 2 человека получили 3-ю группу инвалидности; остальные 9 стали инвалидами 2-й группы. Среди инвалидов с легкой степенью УО половина (6 человек) получили профессиональное образование. Из получивших профессию пациентов 2 (имевшие 3-ю группу) смогли найти работу, одна пациентка отказалась продлевать инвалидность детства во взрослом возрасте, так как успешно трудоустроилась. Большинство инвалидов с легкой УО могли себя элементарно обслуживать: помогать по хозяйству, передвигаться по городу (без сопровождения по знакомому маршруту), покупать продукты. Четверть (3 человека) пациентов с отягощенной сопутствующими расстройствами легкой УО были неспособны к домашнему труду даже под контролем опекающих лиц. Они не выходили самостоятельно на улицу, требовали помощи при гигиенических процедурах. Неадаптированные пациенты с легкой УО имели более низкий коэффициент интеллекта — 50-55

Клинически особенности психических расстройств у детей и подростков

по Векслеру, т.е. по формальным критериям степень их умственного недоразвития соответствовала легкой степени УО, хотя фактически тяжесть их состояния приближалась к умеренной УО.

Анализируя факторы, способствовавшие снижению уровня социальной адаптации в данной группе, следует отметить ведущее значение тяжести умственного недоразвития. Среди сопутствующих расстройств наиболее дезадаптирующими оказались двигательные нарушения. Наличие сопутствующего церебрас-тенического, психоорганического и судорожного синдромов оказывало менее заметное влияние.

Клинико-социальная характеристика инвалидов вследствие умеренной и тяжелой умственной отсталости

В группе больных с умеренной и тяжелой УО (22 человека) соотношения степени умственного недоразвития и уровня социальной адаптации оказались более сложными, поскольку нередко больные с одинаковым уровнем интеллекта демонстрировали различные уровни социального функционирования.

Сочетание этиологических факторов в генезе умеренной и тяжелой УО отличалось от такового в предыдущей группе. Чаще, чем в предыдущей группе, выявлялись хромосомные аберрации, однако решающее значение также имели последствия влияния экзогенно-органических факторов. Патология беременности встречалась у 45% обследованных (угроза выкидыша — 28%, грипп и другие вирусные инфекции -14%, гестоз — 5%, злоупотребление алкоголем во время беременности — 9%); патология родов -в 64% случаев (преждевременные роды — 18%, асфиксия в родах — 45%, слабость родовой деятельности — 18%). Хотя при суммарной оценке патология родов отмечалась не чаще, чем в предыдущей группе, такое тяжелое осложнение, как асфиксия, регистрировалась в большем количестве случаев.

Влиянию асфиксии в родах на последующее умственное развитие посвящено большое количество работ . По разным данным, частота УО среди детей, перенесших асфиксию, колеблется от 1,9 до 60%. В нашем исследовании прослеживалась связь между асфиксией у впоследствии умственно отсталых пациентов и степенью УО. Так, асфиксию в родах перенесли 25% больных с легкой степенью УО, 38% больных с умеренной УО и 56% больных с тяжелой УО.

Масса тела при рождении не имела прогностического значения для степени умственного недоразвития. Рождение детей с низкой массой было характерно для злоупотребляющих алкоголем матерей, при этом чаще речь шла об УО легкой степени.

Ранняя задержка психомоторного развития отмечалась у 67% больных с умеренной и тяжелой УО, при этом только в 9% случаев задержка не превышала

один возрастной период, у 58% больных задержка охватывала два и более возрастных периода. Средний коэффициент интеллекта у больных с нормативным моторным развитием до года составил 40,33 по Векслеру; у больных с задержанным моторным развитием — 35,6, при этом выраженность задержки не имела существенного значения. Для прогностической оценки уровня последующего социального функционирования имел значение не только факт задержки моторного развития, но и ее выраженность. Наилучшие показатели по «Шкале навыков, необходимых для социальной адаптации», отмечались у больных с нормативным моторным развитием до года, несколько хуже — у пациентов с задержкой в пределах одного возрастного периода, еще хуже в случаях задержки на два и более возрастных периода. Пациенты с грубой задержкой моторного развития, как правило, имели диагноз ДЦП, последствия которого значительно снижали их социальное функционирование по достижении совершеннолетия.

При обследовании пациентов по достижении совершеннолетия двигательные нарушения встречались в выраженной форме (геми- и тетрапарезы, атаксия) у 14% больных (3 человека); у 23% (5 человек) больных двигательные расстройства ограничивались моторной неловкостью. Грубые нарушения поведения отмечались у 36% (8 человек) больных, преимущественно с умеренной УО, они меньше, чем двигательные, снижали уровень социальной адаптации. Еще менее существенную роль в снижении уровня социальной адаптации играли церебрасте-нический (32% обследованных) и психоорганический синдромы (9% обследованных).

Правильно подобранный профиль обучения имел существенное значение в достижении приемлемого уровня адаптации во взрослом возрасте. Из обследованных нами пациентов с умеренной и тяжелой УО 64% (14 человек) обучались во вспомогательной школе, 14% (3 человека) проживали в интернате, столько же обучались в частных школах, одна пациентка воспитывалась дома, одна (по настоянию матери) посещала массовую школу. Наилучшую житейскую приспособленность демонстрировали пациенты, окончившие вспомогательную школу и проживавшие дома, несколько меньшую — проживавшие во вспомогательных интернатах. Самыми социально дезадаптированными были выпускники частных школ.

Хотя отставание в развитии в большинстве случаев было заметно на первом году жизни, средний возраст при первом обращении к психиатру составил 5,19 года, а средний возраст при получении инвалидности — 8,06 года. Несвоевременное оформление инвалидности чаще всего было связано с запоздалой диагностикой УО. В 2 (5,8%) случаях родителям было первоначально отказано в инвалидности; в 4 (11,7%) случаях сами родители отказывались от предложенной инвалидности, выражая несогласие с диагнозом.

Российский психиатрический журнал № 3, 2012

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

Средний возраст пациентов при обращении к психиатру, установлении диагноза и получении инвалидности

Степень умственной отсталости Средний возраст, годы

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

при первом обращении к психиатру при установлении диагноза при первичном оформлении инвалидности

Легкая 5,05 6,86 7,29

Умеренная 6,14 11,35 9,12

Тяжелая 4,01 13,61 7,53

В таблице представлен средний возраст обращения к психиатру, установления диагноза и получения инвалидности при различных степенях УО. При этом у пациентов с тяжелой и умеренной УО установление точного диагноза происходило позже, чем оформление инвалидности, так как первоначально они получали инвалидность в связи с легкой УО.

Больным с умеренной и тяжелой степенью УО чаще всего инвалидность первично оформлялась в связи с легкой УО; этим объясняется более ранний возраст получения инвалидности по сравнению с возрастом установления окончательного диагноза.

Анализ своевременности диагностики степени УО показал, что из 22 наблюдений только в 8 (36%) случаях умеренная и тяжелая УО была диагностирована правильно в течение первого года наблюдения. Изменение диагноза степени УО происходило в возрасте от 9 до 17 лет (в среднем в 12,8 года) всегда в сторону утяжеления. Ни в одном случае не было отмечено изменение степени УО на более легкую.

У 14 (64%) больных в процессе наблюдения диагноз менялся в сторону утяжеления: в 10 наблюдениях степень УО пересматривалась с легкой на умеренную, в 1 — с умеренной на тяжелую, а в 3 случаях — с легкой на умеренную, а затем -на тяжелую. Пересмотр диагноза в направлении утяжеления степени УО можно объяснить первоначальной недооценкой интеллектуального недоразвития ребенка при первичном его осмотре, а также распространенной практикой постановки более легкого диагноза «в реабилитационных целях». Если во взрослом возрасте клиническая оценка степени УО всегда в дальнейшем подтверждалась результатами тестовых методик, проводимых квалифицированными психологами ПНД, то при обследовании детей диагноз чаще всего основывался на общем клиническом впечатлении.

Средний возраст при первичном обращении к психиатрам пациентов, чья степень УО не подвергалась коррекции, составил 5,4 года, а пациентов, чья степень УО пересматривалась в сторону утяжеления — 5,1 года. Таким образом, более ранний возраст обращения способствовал установлению более «легкого» диагноза, который в последующем пересматривался.

Социальные характеристики семей также оказывали опосредованное влияние на первичную диаг-

ностику. Так, у пациентов, которым в первое обращение был поставлен диагноз умеренной либо тяжелой УО, отмечался высокий уровень алкоголизации родителей (43,7%), только 18,7% родителей имели высшее образование. Среди пациентов, чей диагноз утяжелился, алкоголизировались 8,3% родителей, 41,6% имели высшее образование. Иначе говоря, при одинаковой степени умственного недоразвития детям из социально благополучных семей первоначально диагностировалась более легкая степень УО.

Таким образом, после первичной клинической диагностики УО в детстве требуется дообследование в форме патопсихологического тестирования и иных параклинических методик для избежания недооценки степени умственного недоразвития и предупреждения неправильного выбора образовательного маршрута. При осмотре детей из семей с высоким образовательным уровнем родителей необходимо учитывать возможность социального камуфлирования интеллектуальной недостаточности.

В нескольких наблюдениях нельзя было исключить возможность истинной отрицательной динамики состояния за счет сопутствующих расстройств: психоорганического синдрома, судорожных припадков, неврологических заболеваний. Патогенез текущих органических расстройств был связан с предшествовавшими черепно-мозговыми травмами и особенно тяжелыми соматическими заболеваниями (отиты, пороки сердца).

Обсуждение

Следует отметить тенденцию к запоздалой диагностике УО и несвоевременному оформлению инвалидности; зачастую при первом обращении стереотипно ставится диагноз «задержка психического развития». Более точная диагностика обычно возможна только в стационарных условиях, однако родители часто отказываются от госпитализации, особенно если УО не сопровождается грубыми нарушениями поведения.

Распределение инвалидов по степени УО в последние годы смещается в сторону более тяжелых форм УО. Возможно, вследствие повышения благосостояния родителей, появления неработающих матерей, ухаживающих за больным ребенком, снизилась потребность в социальных льготах. Таким образом, дезадаптированные пациенты с легкой

Клинически особенности психических расстройств у детей и подростков

степенью УО остаются вне поля зрения психиатров. Появление альтернативных форм обучения позволяет избежать системы коррекционного образования, что также приводит к выпадению части пациентов из числа наблюдающихся в ПНД.

Трудовой прогноз пациентов с УО, имевших инвалидность детства, нельзя считать благоприятным (только 1 человек из 34 обследованных не переоформил инвалидность во взрослом возрасте вследствие успешной трудовой адаптации).

Социальная несостоятельность детей-инвалидов по мере взросления становилась более выраженной, а изменение диагноза происходило только в сторону утяжеления. Это в значительной степени связано с недооценкой степени умственного недоразвития в детском возрасте. Для повышения точности диагностики степени УО осмотр психиатра должен быть дополнен методиками патопсихологического тестирования.

Отрицательная динамика олигофрении чаще наблюдается при более тяжелых формах (в частнос-

ти, при грубых аномалиях развития мозга и других органов и систем, при осложненных формах, когда психическое недоразвитие сочетается с психоорганическим синдромом, судорожными припадками и выраженной неврологической симптоматикой). Отрицательной динамике при УО способствуют различные дополнительные вредности, приводящие к декомпенсации состояния (сопутствующие заболевания и травмы, психогении, неблагоприятная микросоциальная среда), а также отсутствие лечеб-но-коррекционных мероприятий.

Для последующей успешной социальной адаптации детей-инвалидов имеет большое значение не столько усвоение академических знаний, сколько привитие элементарных трудовых навыков и навыков самообслуживания, что нередко игнорируется родителями. Таким образом, чрезвычайно важными факторами являются трудовая реабилитация данного контингента больных, а также разъяснительная работа с родителями, особенно на этапе выбора образовательного маршрута.

Литература

3. КовалевВ.В. Психиатрия детского возраста. — М.: Медицина, 1979. — 608 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Певзнер М.С., Лубовский В.И. Динамика развития детей-олигофренов. — М.: Изд-во АПН РСФСР, 1963. — 224 с.

9. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. — Т. 3. — М.: Медгиз, 1965. — 270 с.

10. Фрейеров О.Е. Легкие степени олигофрении (дебильность). Клиника и экспертиза. — М.: Медицина, 1964. — 224 с.

11. Чуркин А.А., Анашкина Л.М., Яздовская А.В. Клиническая и социальная характеристика инвалидов вследствие

умственной отсталости (клинико-эпидемиологическое исследование) // Рос. психиатр. журн. — 1998. — № 3. -С. 16-18.

15. O’ConnorN., TizardJ. The Social Problem of Mental Deficiency. -London; New York : Pergamon, 1956. — 182 p.

МСЭ и инвалидность при олигофрении (умственной отсталости)
Умственная отсталость (олигофрения) — слабоумие — недоразвитие уровня психической, в первую очередь интеллектуальной деятельности, связанное с врожденной или рано приобретенной (в первые 3 года жизни) органической патологией головного мозга. Наряду с умственной недостаточностью всегда имеет место недоразвитие эмоционально-волевой сферы, речи, моторики и всей личности в целом.
Эпидемиология
Умственная отсталость широко распространенна во всем мире (1—3% населения). Приблизительно 75% лиц, относимых к умственно отсталым, имеют легкую отсталость (IQ>50). Остальные, т. е. те, у кого IQ<50, составляют приблизительно 4 на 1000 населения 10—14 лет. В последние годы отмечается некоторое увеличение количества умственно отсталых. Это объясняется ростом общей продолжительности жизни, а также большей выживаемостью детей с пороками развития и дефектами ЦНС благодаря успехам медицины. Имеет значение и более точный, чем прежде, учет олигофренов во многих странах.
Этиология
-наследственные факторы, в том числе патология генеративных клеток родителей (к этой группе олигофрении относятся болезнь Дауна, истинная микроцефалия, энзимопатические формы);
-внутриутробное физическое, химическое или инфекционное поражение зародыша и плода (гормональные нарушения, краснуха и другие вирусные инфекции, врождённый сифилис, токсоплазмоз);
-вредные факторы пренатального периода и первых 3 лет жизни (асфиксия плода и новорождённого, родовая травма, иммунологическая несовместимость крови матери и плода — конфликт по резус-фактору, травмы головы в раннем детстве, детские инфекции, врождённая гидроцефалия).
-депривация общения в первые годы жизни (до 7—8 лет, дети джунглей)
По некоторым данным, значительная часть людей, которым в детстве был поставлен диагноз «умственная отсталость», не имеет никаких органических поражений мозга, а их недостаточно высокий уровень IQ является всего лишь результатом педагогической запущенности; как правило, это дети из малообеспеченных семей.
Профилактика олигофрении должна учитывать эти факторы и пытаться исключить их.
Классификация
На сегодняшний день по МКБ-10 выделяют 4 степени умственной отсталости (олигофрении).
1.Лёгкая степень умственной отсталости (F70.) — дебильность. IQ 50—69.
В зависимости от степени тяжести выделяют 3 формы дебильности:
-Легкая форма дебильности IQ 65-69.
-Умеренно выраженная форма дебильности IQ 60-64
-Тяжелая форма дебильности IQ 50-59
Дебильность — легкая степень слабоумия. Дебилы способны к обучению, овладевают несложными трудовыми процессами, возможно их социальное приспособление в известных пределах.
Легкую дебильность трудно отличить от психики на нижней границе нормы. В отличие от имбецилов дебилы нередко обнаруживают довольно высокое развитие речи, их поведение более адекватно и самостоятельно, что в какой-то мере маскирует слабость мышления. Этому способствуют хорошая механическая память, подражательность. Однако наблюдение и специальные исследования выявляют у дебилов слабость абстрактного мышления, преобладание конкретных ассоциаций. Переход от простых к более сложным отвлеченным обобщениям для них затруднителен. В отличие от имбецильности при дебильности возможно обучение в школе, но при этом обнаруживаются отсутствие инициативы и самостоятельности в учении, медлительность и инертность. Лица с дебильностью овладевают преимущественно конкретными знаниями, усвоение теории им не удается.
Эмоции, воля и вся личность при дебильности более развиты, чем при имбецильности. Характерологические особенности представлены гораздо шире, поэтому простое разделение лиц с дебильностью на торпидных (заторможенных, вялых, апатичных) и эретичных (возбудимых, раздражительных, злобных) недостаточно и условно. При дебильности всегда можно отметить слабость самообладания, неспособность подавлять свои влечения, недостаточное обдумывание своих поступков, некоторую импульсивность поведения, повышенную внушаемость. Несмотря на это, лица с дебильностью неплохо приспосабливаются к жизни. Отставание в развитии отчетливее на ранних этапах, когда заметно запаздывание ходьбы, речи и других психических функций. С годами, особенно при умеренно выраженной дебильности, отставание становится менее выраженным и выступает не так явственно.
2.Умеренная степень умственной отсталости (F71.) — имбецильность.IQ 35—49.
3.Тяжёлая степень умственной отсталости (F72.) — имбецильность, тяжёлая умственная субнормальность. IQ 20—34.
Имбецильность — средняя степень слабоумия. Речь и другие психические функции развиты больше, чем при идиотии, однако лица с имбецильностью крайне труднообучаемы, в большинстве случаев (особенно при тяжелой имбецильности)нетрудоспособны, им доступны лишь элементарные акты самообслуживания.
Имбецилы обнаруживают довольно дифференцированные и разнообразные реакции на окружающее. Их речь косноязычна и аграмматична. Они могут произносить несложные фразы, словарный запас достигает иногда 200-300 слов. Хотя развитие статических и локомоторных функций происходит при имбецильности с большой задержкой, больные усваивают навыки опрятности, самостоятельно едят, способны себя обслуживать.
Лицам с имбецильностью доступны несложные обобщения, они обладают некоторым запасом сведений, неплохо ориентируются в обычной житейской обстановке. Вследствие относительно хорошей механической памяти и пассивного внимания они могут усвоить элементарные знания, которыми пользуются, как штампами. Некоторые лица с имбецильностью владеют порядковым счетом, знают отдельные буквы, но усваивают только простые трудовые процессы (уборка, стирка, мытье посуды, отдельные элементарные производственные функции). При этом отмечаются крайняя несамостоятельность, плохая переключаемость.
Эмоции бедны, однообразны, все психические процессы тугоподвижны и инертны. На перемену обстановки они дают своеобразную негативную реакцию. В то же время личность их более развита, чем при идиотии, они обидчивы, стесняются своих недостатков, адекватно реагируют на порицание или одобрение. Не обладая инициативой и самостоятельностью, лица с имбецильностью легко теряются в непривычных условиях и нуждаются в регулярном надзоре и опеке. Следует учитывать также повышенную внушаемость имбецилов и склонность к слепому подражанию.
4.Глубокая степень умственной отсталости (F73.) — идиотия. IQ < 20
Идиотия — самое тяжелое слабоумие (глубокая умственная отсталость) с почти полным отсутствием речи и мышления, потребностью в постоянном уходе и надзоре.
У больных либо нет реакции на обычные раздражители, либо она неадекватна. Восприятия лиц с идиотией, по-видимому, неполноценны, внимание отсутствует или крайне неустойчиво. Речь не развита, ограничивается звуками, отдельными словами, нет понимания обращенной к ним речи. Дети, страдающие идиотией, или совершенно не овладевают статическими и локомоторными навыками, или приобретают их очень поздно.
Нередко они не могут жевать и проглатывают пищу не прожеванной, могут питаться только жидкой пищей. Какая-либо осмысленная деятельность при идиотии недоступна.
Больные не владеют даже простыми навыками самообслуживания, неопрятны. Предоставленные самим себе, остаются неподвижными или впадают в непрерывное бессмысленное возбуждение с однообразными движениями, автоматическим раскачиванием, стереотипным размахиванием руками, хлопаньем в ладоши и т. п. Лица с идиотией нередко не отличают родных от посторонних. Эмоции элементарны и связаны только с удовольствием или неудовольствием, что выражается самым примитивным образом в виде возбуждения или крика. Очень легко возникает аффект злобы, проявляющийся в слепой ярости и агрессивных тенденциях, нередко направленных на себя (кусают, царапают себя, наносят удары). Часто больные поедают нечистоты, жуют и сосут все, что попадается под руку, упорно мастурбируют. Глубокому недоразвитию психики нередко соответствуют грубые дефекты физического развития.
Лечение
Специфическая терапия проводится при некоторых видах умственной отсталости с установленной причиной (врожденный сифилис, токсоплазмоз и др.); при умственной отсталости, связанной с нарушениями метаболизма (фенилкетонурия и др.), назначают диетотерапию; при эндокринопатиях (кретинизм, микседема) — гормональное лечение. Лекарственные средства назначают также для коррекции аффективной лабильности и подавления извращённых влечений (неулептил, феназепам, сонапакс). Назначаются медикаменты, стимулирующие психическое развитие — ноотропы (аминалон, гаммалон, пирацетам), а также ниамид и другие психостимуляторы.
Большое значение для компенсации олигофренического дефекта имеют лечебно-воспитательные мероприятия, трудовое обучение и профессиональное приспособление. В реабилитации и социальной адаптации олигофренов наряду с органами здравоохранения играют роль вспомогательные школы, школы-интернаты, специализированные ПТУ, мастерские для умственно отсталых и др.
Медико-социальные критерии инвалидности вследствие умственной отсталости — базируются на комплексной оценке клинико-функционального, психологического, профессионального и социального статуса больного.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ (ОЛИГОФРЕНИИ) У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Легкая умственная отсталость (IQ 65 — 69 баллов) при отсутствии либо в сочетании с незначительными расстройствами поведения, соматоневрологическими нарушениями, существенно не влияющими на адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Легкая умственная отсталость (IQ 50 — 64 балла) при отсутствии сопутствующей симптоматики;
легкая умственная отсталость (IQ 50 — 69 баллов) в сочетании с умеренными стойкими расстройствами поведения, психическими нарушениями (когнитивными, аффективными и прочими), соматоневрологическими нарушениями, существенно затрудняющими адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
2. Умеренная умственная отсталость (IQ 35 — 49 баллов) при отсутствии сопутствующей симптоматики, либо в сочетании с незначительными стойкими расстройствами поведения, психическими нарушениями (когнитивными, аффективными и прочими), соматоневрологическими нарушениями, существенно затрудняющими адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Легкая умственная отсталость (IQ 50 — 69 баллов) в сочетании с выраженными стойкими расстройствами поведения с возможностью лишь частичной их коррекции; психическими нарушениями (когнитивными, аффективным и прочими), соматоневрологическими нарушениями, приводящими к дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности.
Нарушение контроля функции тазовых органов.
2. Умеренная умственная отсталость (IQ 35 — 49 баллов) при отсутствии сопутствующей симптоматики;
умеренная умственная отсталость (IQ 35 — 49 баллов) в сочетании с умеренными стойкими расстройствами поведения, психическими нарушениями (когнитивными, аффективными и прочими), соматоневрологическими нарушениями, приводящими к частичной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности.
Нарушение контроля функции тазовых органов.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Умеренная умственная отсталость (IQ 35 — 49 баллов) в сочетании с выраженными и значительно выраженными стойкими расстройствами поведения при невозможности их коррекции; психопатологическими нарушениями (затяжными психотическими состояниями, некоррегируемыми аффективными, двигательными нарушениями, расстройствами сферы влечений и иными нарушениями), грубыми соматоневрологическими нарушениями, снижением или отсутствием контроля функции тазовых органов, приводящими к полной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности с необходимостью постоянного ухода и надзора.
2. Тяжелая умственная отсталость (IQ 20 — 34 баллов), приводящая к полной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности с необходимостью постоянного ухода и надзора.
Отсутствие контроля функции тазовых органов.
3. Глубокая умственная отсталость (IQ < 20 баллов), приводящая к полной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности с необходимостью постоянного ухода и надзора.
Отсутствие контроля функции тазовых органов.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ (ОЛИГОФРЕНИИ) У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:
Для детей в возрасте 3 — 17 лет:
легкая умственная отсталость при отсутствии сопутствующей симптоматики, либо в сочетании с нарушениями поведения, соматоневрологической патологией, достигающими незначительной степени, что не приводит к существенным нарушениям адаптации
3 — 7: IQ = 70 — 79 баллов (детский WPPSI или WISC)
8 — 15: IQ = 70 — 79 баллов (детский WISC);
16 — 17 лет: IQ = 65 — 69 баллов (взрослый WAIS).
Категория «ребенок-инвалид» устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Для детей в возрасте 3 — 17 лет:
легкая умственная отсталость в сочетании с нарушениями поведения, соматоневрологической патологией, достигающими умеренной степени, существенно затрудняющими адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
3 — 7 лет: IQ = 50 — 79 баллов (детский, WPPSI или WISC);
8 — 15 лет: IQ = 50 — 79 баллов (детский WISC);
16 — 17 лет: IQ = 50 — 69 баллов (взрослый WAIS).
2. Для детей в возрасте 3 — 17 лет:
легкая умственная отсталость в сочетании с нарушениями поведения, соматоневрологической патологией, достигающими выраженной степени, что приводит к частичной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности.
3 — 7 лет: IQ = 50 — 79 баллов (детский, WPPSI или WISC).
8 — 15 лет: IQ = 50 — 79 баллов (детский WISC);
16 — 17 лет: IQ = 50 — 69 баллов (взрослый WAIS).
Нарушение контроля функции тазовых органов.
3. Для детей в возрасте 3 — 17 лет:
умеренная умственная отсталость (IQ = 35 — 49 баллов) при отсутствии или в сочетании с нарушениями поведения, соматоневрологической патологией, достигающими выраженной степени, что приводит к выраженной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности, требующей частичного ухода и надзора.
Нарушение контроля функции тазовых органов.
4. Для детей в возрасте 3 — 17 лет:
умеренная умственная отсталость (IQ = 35 — 49 баллов) в сочетании со значительно выраженными психопатологическими состояниями в структуре дефекта (некоррегируемые нарушения аффективной сферы, поведения, влечения, грубая соматоневрологическая симптоматика, значительно выраженные пароксизмальные расстройства и прочие расстройства), приводящие к полной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности с необходимостью постоянного ухода и надзора.
Нарушение или отсутствие контроля функции тазовых органов.
5. Для детей в возрасте 3 — 17 лет:
тяжелая умственная отсталость (IQ = 20 — 34 балла), приводящая к полной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности с необходимостью постоянного ухода и надзора.
Нарушение или отсутствие контроля функции тазовых органов.
6. Для детей в возрасте 3 — 17 лет:
глубокая умственная отсталость (IQ < 20 баллов), приводящая к полной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности с необходимостью постоянного ухода и надзора.
Отсутствие контроля функции тазовых органов.

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком

В России с 29 марта 2018 года изменились Правила установления инвалидности.

В тонкостях нового документа разбираемся вместе с руководителем главного бюро медико-социальной экспертизы по Архангельской области и НАО Минтруда России Любовью Кравцовой.

– Правила признания лица инвалидом – документ, который существует давно, – говорит Любовь Кравцова. – В своей работе мы постоянно на него опирались, но периодически возникали вопросы – не были чётко прописаны условия для установления бессрочной инвалидности, заочного освидетельствования или установления инвалидности детям на более длительный срок.

– Но бессрочно инвалидность при «необратимых изменениях и бесперспективности реабилитационных мероприятий» устанавливали ведь и раньше?

— Да. Но проблема в том, что эту «бесперспективность» каждый специалист медицинской организации и медико-социальной экспертизы (МСЭ) оценивал по-разному. Кто‑то считал, что, действительно, перспектив нет. А кто‑то говорил, что, возможно, появятся новые методы лечения, которые необходимо ещё попробовать. Особенно болезненно такая неопределённость воспринималась родителями детей-инвалидов. Они вынуждены были каждый год проходить переосвидетельствование. Были случаи, когда ребёнок получал, например, курс лечения в реабилитационном центре, а инвалидность у него заканчивалась. И родители вынуждены были прерывать реабилитацию, чтобы заполнить документы для продления.

– И испытывали лишний стресс.

— Безусловно. Сейчас возможность определения срока инвалидности по усмотрению специалиста МСЭ исключена, так как появились чёткие критерии и перечень заболеваний, дефектов, необратимых изменений, которые дают основания для установления инвалидности. Например, злокачественные новообразования, слабоумие. При глубокой умственной отсталости инвалидность устанавливается теперь бессрочно.

Это также болезни нервной системы с прогрессивным течением, тяжёлые формы воспалительных заболеваний кишечника, в том числе болезнь Крона. В перечень включены и сколиоз третьей, четвёртой степени, детский церебральный паралич, все хромосомные аномалии, в том числе синдром Дауна, слепота, глухота – указана не только тугоухость четвёртой, но и третьей степени. А категория «ребёнок-инвалид» устанавливается теперь не на один или два года, но и на пять лет, до достижения возраста 14 лет и до 18 лет.

– По поводу синдрома Дауна. Многие родители жаловались, что инвалидность не устанавливали при рождении. Хотя то, что у малыша имеется синдром, было понятно сразу. Но приходилось ждать по три-четыре года.

— Действительно, есть такая особенность, что до трёх лет у ребёнка с синдромом Дауна точно так же, как и у любого другого малыша, не сформированы навыки, не очень развита речь. И считалось, что только после трёх лет видна степень выраженности нарушений развития. Но теперь инвалидность может быть установлена и при первичном освидетельствовании, если есть диагноз.

– С рождения?

— Да. Но проблема в том, что сам диагноз устанавливается не всегда. Например, при синдроме Дауна на первое место могут выходить изменения в системе кровообращения, задержка психического развития, и именно этот диагноз устанавливается ребёнку. О том, что произошли изменения на законодательном уровне, должны знать не только врачи бюро МСЭ, но и врачи медицинских организаций и сами родители.

– Аутизм тоже даёт право на установление инвалидности?

— При аутизме инвалидность начали устанавливать с августа 2017 года. Но диагноз пока не включён в бессрочный перечень – должны быть выраженные и стойкие изменения. Поэтому ребёнок находится под наблюдением и, как правило, к школьному возрасту степень сложности диагноза уже ясна.

Особенность аутизма ведь в том, что он протекает по-разному. И у кого‑то может проявляться задержкой в развитии, а у кого‑то – гениальностью.

– А если черты аутизма есть у взрослого, но так как до 2017 года инвалидность в России не устанавливали, то человек живёт без диагноза – он может пройти освидетельствование?

— Конечно. Но всё будет зависеть от того, насколько этот человек социализирован. Если он, действительно, нуждается в поддержке – не может трудоустроиться, ездить в общественном транспорте и так далее, то вопрос будем решать. Но на моей практике не было ещё случая, чтобы инвалидность при аутизме устанавливали после 18 лет. Как правило – это дети.

– Бессрочная инвалидность устанавливается при всех формах ДЦП?

— В случаях стойких выраженных нарушений инвалидность до 18 лет устанавливалась детям и раньше, но теперь в перечень добавлено «отсутствие возрастных и социальных навыков». То есть это когда ребёнок не может ухаживать за собой, обслуживать себя так, как это положено в его возрасте.

– Много вопросов всегда вызывала и необходимость подтверждать инвалидность при ампутации. Человек, имеющий только одну ногу, по-прежнему должен проходить переосвидетельствование?

— При отсутствии одной конечности третья группа инвалидности устанавливается бессрочно. Но у тех, кто ежегодно проходит переосвидетельствование, как правило – вторая группа.

– Почему?

— Ещё не сформирована культя, нет возможности протезирования, так как имеются какие‑то заболевания культи. Поэтому инвалидность второй группы продлевается на некоторое время.

Может быть и так – культя сформирована, инвалидность бессрочная, но присоединилось другое заболевание. Например, болезнь сердца. И с этой болезнью необходимо проходить ежегодное переосвидетельствование. А со стороны может показаться, что «МСЭ ждёт, пока вырастет нога». Но, на самом деле, просто есть другое серьёзное заболевание, которое не даёт возможности установить инвалидность бессрочно.

– Изменения коснулись и заочного освидетельствования?

— Да. Раньше такое освидетельствование тоже проводилось по решению бюро МСЭ. Но на практике принять решение заочно можно было не всегда. Сейчас законодательно определено, что заочное освидетельствование проводится, если человек проживает в отдалённой или труднодоступной местности. Например, за рекой.

– То есть везти на лодке больную ­бабушку, чтобы получить инвалидность, больше не придётся?

— Нет. Необходимо заполнить направление на МСЭ. Это может сделать врач или местный фельдшер. Инвалидность установят заочно и в случае, когда состояние пациента тяжёлое. Например, больной перенёс инсульт, парализован. Или у человека 3 и 4 стадия онкологии, он перенёс тяжёлое оперативное лечение – такого пациента тоже не требуется везти на комиссию. Инвалидность установят на основании направления на МСЭ.

Надеемся, что изменения облегчат жизнь людям с инвалидностью и помогут нам как специалистам – уменьшится нагрузка на бюро МСЭ. И мы сможем больше внимания уделять реабилитационной составляющей.

– Перечень заболеваний, который даёт право на установление бессрочной инвалидности, есть в открытом доступе?

— Документ уже размещён на сайте федерального бюро МСЭ. Но я хочу обратить внимание читателей на один момент. Правила вступили в силу совсем недавно. Сейчас переходный период, и мы не можем исключить «человеческий фактор» – в бюро или в медицинских организациях на местах, возможно, будут некоторые «сбои». Речь о том, что если где‑то и кому‑то не установили инвалидность в соответствии с новыми правилами, то необходимо обжаловать решение в главном бюро МСЭ. Мы будем тщательно отслеживать такие ситуации, поскольку постановление Правительства должно неукоснительно исполняться.

Наталья ПАРАХНЕВИЧ

admin