Как получить направление в больницу из поликлиники?

Если бы не государственная система обязательного медицинского страхования (ОМС), то не все россияне смогли бы позволить себе качественное лечение. Особенно когда речь идет об операциях с применением имплантатов или специальных медицинских конструкций. К счастью, в России самые востребованные из таких вмешательств оплачивает государство. В 2015 году в Приморье территориальный фонд ОМС увеличил суммы, которые выделяют медучреждениям на проведение сложных операций. Так решилась многолетняя проблема, когда пациентов ставили перед выбором: получить не самый качественный имплантат бесплатно или хороший, но за дополнительную плату. Сейчас государственных денег хватает на особо качественные материалы. Как получить плановую, то есть несрочную операцию и не заплатить лишних денег, разбиралась «Приморская газета».

Шаг 1. Сдать анализы

Направление на плановую госпитализацию получают в поликлинике, к которой прикреплен пациент. Для этого нужно записаться на прием к терапевту или врачу-специалисту. Лечащий врач выпишет направления на обследования (анализ крови, УЗИ, ЭКГ и т. д. — в зависимости от заболевания), которые необходимо пройти в преддверии операции.

Если больному необходимо сделать, например, УЗИ, а в поликлинике, к которой прикреплен пациент, нет соответствующего аппарата или специалиста, терапевт обязан выписать направление в другую медицинскую организацию. Обследование там, как и в «родной» поликлинике, по такому направлению для пациента будет бесплатным в порядке очереди. При этом сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований не должны превышать 14 дней.

Шаг 2. Получить направление

Когда все анализы сданы, а обследования пройдены, лечащий врач выписывает направление на плановую госпитализацию. Учреждение врач и пациент выбирают вместе. Обязательное условие: больница должна работать в системе ОМС.

Направление обязательно оформляется на бланке медицинской организации и должно содержать самые подробные данные о пациенте (какие именно, читайте на www.primgazeta.ru). В конце бланка необходимы дата выписки направления, фамилия врача, подпись врача, выдавшего направление, подпись заведующего терапевтическим отделением.

Отдельно стоит проверить, содержит ли направление полное название учреждения, где состоится операция, и верно ли прописан номер полиса ОМС — это самые популярные ошибки при выписке направления.

Шаг 3. Записаться на прием

ОПЕРАТИВНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ: ООО СМО «Восточно-страховой альянс»: 8 (423) 244-68-17 (работает круглосуточно). АО «Страховая группа «Спасские ворота — М»: 8 (423) 273-00-50 (работает круглосуточно). Также за помощью можно обратиться в фонд ОМС Приморья: 8 (423) 243-12-33, 240-19-58 (в рабочее время).

С направлением на плановую госпитализацию пациенту следует обратиться в медицинскую организацию, где пациента внесут в лист ожидания оказания плановой медпомощи. Операцию сделают в порядке очереди.

Нужно помнить, что операции, оплачиваемые государством, для пациента проводятся полностью на безвозмездной основе. Поэтому, если пациенту предложат заплатить за материалы для операции или, например, анестезию, есть смысл обратиться к заместителю главного врача по клинико-экспертной работе или непосредственно к главному врачу учреждения за разъяснениями в правомерности оплаты.

Если и после общения с руководителем больницы остаются вопросы, есть смысл задать их уже специалистам страховой компании. Всего в крае в системе ОМС работают две организации: ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и Филиал «Владивостокский» АО «Страховая группа «Спасские ворота — М». Их горячие линии действуют круглосуточно. Также на помощь могут прийти сотрудники государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ГУ ТФОМС ПК).

Операции, оплачиваемые государством, для пациента полностью бесплатны. Поэтому, если больному, которому требуется, например, заменить межпозвоночный диск, предлагают купить имплантат за свои деньги, а операцию провести на безвозмездной основе, соглашаться не стоит.

У этой медали есть и другая сторона. Если пациенту захочется сделать операцию за государственный счет, но со своими имплантатами, врачи вам навстречу не пойдут — не имеют права.

Шаг 4. Получить операцию

Провести пациенту операцию после того, как он обратился с направлением на плановую госпитализацию в больницу, обязаны в течение 30 дней согласно действующему законодательству. Когда именно, зависит от остроты состояния пациента и того, до какого времени действительны результаты пройденных им в преддверии операции обследований. Так, например, тот же анализ крови «живет» не более 14 дней, ЭКГ —10 дней, а вот флюорография уже целых шесть месяцев.

В случае, если срок проведения операции не критичен, по предварительному согласованию с пациентом процедуру могут перенести и на несколько месяцев. В таком случае обследование придется пройти повторно перед операцией.

Иногда пациентам предлагают сделать платную операцию, более щадящим методом. В некоторых случаях клиники действительно имеют право брать деньги за хирургическое вмешательство. Например, если оборудование для операции учреждение купило за свой счет, а не за государственные деньги. Поэтому в ситуации стоит разобраться детально, уточнить этот момент у главного врача. Информацию о возможности получить бесплатно необходимую услугу в конкретном учреждении пациенты могут узнать в своей страховой компании. Здесь же можно узнать и о том, где еще делают интересующую операцию за государственный счет.

Если операция уже оплачена, а пациент считает, что его права нарушены, следует собрать копии направления, договора и квитанции об оплате и обратиться с этой документацией в свою страховую компанию.

МНЕНИЯ ЭКСПЕРТОВ Павел Серебряков, вице-губернатор Приморского края: — В Приморском крае значительно увеличены тарифы территориального фонда ОМС на медицинские услуги. Существенно увеличены тарифы на лечение таких заболеваний, как злокачественные и доброкачественные новообразования позвоночника, остеохондроз позвоночника, поясничный спондилолистез, травмы позвоночника и спинного мозга, легкие неврологические нарушения, спондилит, сакроилеит, последствия спинальных травм и некоторые другие заболевания. Средства на эти виды помощи заложены в бюджете больниц и поликлиник. Людмила Кирий, заместитель директора территориального Фонда обязательного медицинского страхования Приморского края: — Увеличение тарифов на лечение говорит о том, что сегодня в рамках системы ОМС жители Приморья могут не только сделать серьезную операцию, но и поставить имплантаты хорошего качества. Например, если раньше на лечение травм позвоночника и спинного мозга территориальный фонд выделял 40 тыс. рублей, то теперь, с октября 2015 года, эта сумма выросла почти в четыре раза. За счет полиса оказывается помощь больным с острым коронарным синдромом, с нарушением мозгового кровообращения. Ольга Андреева, заместитель директора ООО СМО «Восточно-страховой альянс» по экспертизе качества медицинской помощи: — Если в больнице говорят, что на ту или иную процедуру нет денег, обращайтесь к нам за консультацией. Пациенту достаточно будет представиться и назвать клинику, где он проходит лечение. Эксперты страховых компаний действительно работают в круглосуточном режиме и обязательно вам помогут. Если сотрудник не может на все вопросы ответить оперативно, или ему надо уточнить поступившую информацию, он может попросить клиента подождать максимум сутки. Обычно специалисты относятся к делу ответственно и сами перезванивают обратившимся к ним людям.

Что делать, если врач не хочет давать направление в определенную больницу? В ряде случаев, специалист медучреждения будет действовать совершенно законно – если диагноз заболевания окончательно подтвержден, для его лечения требуется строго определенный перечень процедур.

Однако если поликлиника не дает направление в нужную больницу, которая входит в федеральный или территориальный список ОМС, можно на законном основании жаловаться вышестоящему руководству или в иные ведомства. В этом материале расскажем, куда подается жалоба, если вам незаконно отказали в направлении, и на что можно рассчитывать при защите своих прав.

Основания для подачи жалобы

При обращении в поликлинику по полису ОМС, каждый гражданин вправе рассчитывать на бесплатное оказание медицинских услуг. Точный состав процедур и видов врачебной помощи, на которые вправе рассчитывать пациент, ежегодно утверждаются ФФОМС и ТФОМС в федеральном и региональном перечне. Уточнить эти списки можно в приложении к полису, в страховой компании, непосредственно в лечебном заведении.

Пациент государственных и муниципальных поликлиник имеет право:

  1. на бесплатный прием в порядке живой или электронной очереди у терапевта, либо у профильных специалистов;
  2. на лечение по основному заболеванию, в том числе путем помещения в стационар, оформление больничного листа, выдачу рецептов на лекарственные препараты;
  3. на получение направлений к профильным специалистам или на процедуры в других больницах, если это необходимо для лечения основного заболевания, а в поликлинике такие услуги не могут быть оказаны.

Таким образом, врач должен выполнить все обязательные процедуры, а при невозможности их оказания в поликлинике по месту обращения – выдать направление. Требование о выдаче направления будет законным и обоснованным, если это необходимо для подтверждения основного диагноза, либо его лечения. Если врач откажется выдавать направление на обследования и процедуры, можно настаивать на своих правах, либо отстаивать интересы путем подачи жалоб.

Нужно учитывать еще ряд моментов, на которые должен обращать внимание лечащий врач. Выдавая направление в другую больницу на платное оказание услуг, он обязан предложить и бесплатный вариант лечения. Правда, в этом случае можно столкнуться с очередью желающих получить бесплатные услуги. Направление на платное лечение или обследование, при наличии возможности пройти их безвозмездно, также будет нарушением прав пациента по ОМС.

Пациент не сможет получить направление на бесплатное лечение или обследование, если это не связано с его основным диагнозом. Например, при заболевании сердечно-сосудистой системы, направление на рентген стопы вряд ли потребуется для лечения. Поэтому жалобу на действия врача или поликлиники нужно подавать, только при обоснованности претензий.

Куда можно пожаловаться

Столкнувшись с бездействием врача или нарушением законных прав пациента, можно использовать сразу несколько вариантов защиты:

  • можно обратиться на устный прием к вышестоящему руководству поликлиники, либо подать ему официальное письменное заявление (желательно всегда сопровождать обращение подачей письменного документа, чтобы сослаться на него при последующем отстаивании прав);
  • жалобу можно подать в службу Роспотребнадзора, так как отказ в выдаче направления рассматривается как нарушение прав потребителя (пациента);
  • с жалобой можно обратиться в подразделение Минздрава РФ (как правило, такие полномочия передаются отделам местных администраций);
  • обращения пациентов обязаны рассматривать представители ТФОМС, страховой компании (отказ в выдаче направления по обязательному перечню услуг по ОМС является однозначным нарушением закона).

Как правило, указанных вариантов защиты будет достаточно, чтобы получить нужное направление на обследование. Руководство поликлиник заинтересовано в добровольном урегулировании любых споров с пациентами, так как в противном случае может быть снижен размер финансирования по программе ОМС. Жалобы в отделы Минздрава или Роспотребнадзора непременно повлекут проверку поликлиники, что вряд ли устраивает руководство.

При рассмотрении жалоб и устных обращений будет проверяться, на каком основании пациент просит выдать ему направление. Врач имеет право давать пояснения по факту проверки, а справки и выписки из медкарт должны дать однозначный ответ, требуется ли для лечения направление в другую больницу. Ответ на устное или письменное обращение должен быть дан не позднее 30 дней после регистрации заявления (жалобы).

Стоит ли обращаться в прокуратуру или судебные инстанции, если врач отказал в выдаче направления? Учитывая длительные сроки судебных тяжб и прокурорских проверок, такие варианты защиты будут оправданы при получении отказов по другим направлениям. Например, можно подать жалобу или заявление в прокуратуру, если руководство поликлиники дало официальный отказ, либо вовсе не ответило на претензии пациента.

Последствиями рассмотрения жалобы пациента могут быть:

  1. выдача направления, необходимого для обследования или лечения, в том числе во внеочередном порядке;
  2. принятие мер дисциплинарного воздействия к врачу, нарушившего права пациента;
  3. применение финансовых санкций к больнице или поликлинике, если подтвержден факт нарушения и последовал отказ в удовлетворении жалобы.

Пройти все указанные стадии защиты способен далеко не каждый пациент, Существует возможность самостоятельно пройти платное обследование или лечение, после чего предъявить поликлинике возмещение расходов. Однако в этом случае наверняка придется обращаться в суд, а для подтверждения обоснованности платных медуслуг может потребоваться заключение эксперта. Желательно предпринимать любые действия по защите прав с поддержкой опытного юриста.

От заболеваний системы кровообращения ежегодно умирает порядка 1,2 млн человек — фактически население крупного областного центра.

При этом многих из них реально спасти — если, например, вовремя провести стентирование или вживить в организм особый фильтр, способный поймать оторвавшийся тромб… Вот только стоят подобные операции десятки и сотни тысяч рублей.

В последние годы финансирование высокотехнологичной, как правило, дорогостоящей медицинской помощи увеличилось в разы. Значит, возможностей получить направление на такую операцию за счет государства стало больше. Как это сделать, читателям «РГ-Неделя» объясняет директор департамента высокотехнологичной медицинской помощи минздравсоцразвития Наталия Точилова.

1 Кто может получить направление на операцию с использованием высоких медицинских технологий?

Право на оказание бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) имеют все без исключения граждане нашей страны. Главный критерий ее получения — медицинские показания.

2 Каким образом происходит получение направления?

Однозначного порядка нет, в каждом регионе могут быть свои особенности. Тем не менее есть общие принципы, которые регионы обязаны соблюдать. Нуждается ли пациент в высокотехнологичной помощи — решает лечащий врач. Он же направляет больного на более углубленное обследование, которое, как правило, не может быть проведено в поликлинике. Когда окончательный диагноз установлен, врач готовит выписку из истории болезни, результаты анализов и исследований. Этот пакет за подписью главного врача медучреждения передается на рассмотрение специальной комиссии при органе управления здравоохранения региона. В заседании комиссии участвует главный специалист по конкретному направлению медицины. Он лучше всех разбирается в данной области, знает возможности медучреждений, где оказывается ВМП. Как правило, заседание комиссии происходит без участия больного, хотя в случае необходимости главный специалист может пригласить его на очную консультацию.

После чего при положительном решении комиссия органа управления здравоохранением региона направляет медицинские документы пациента в профильную клинику, которая имеет право оказывать ВМП по данному профилю. Комиссия этой клиники рассматривает документы и назначает дату госпитализации, о чем информирует орган управления здравоохранением региона, где проживает больной.

Наконец, последний этап — пациента извещают о решении комиссии, обычно через учреждение, направившее его для дальнейшего лечения, и выдают направление в конкретную клинику с указанием даты госпитализации.

3 Сколько времени занимает вся процедура оформления направления на лечение?

На рассмотрение документов и принятие решения региональной комиссией отводится до 10 дней (меньше — не возбраняется), и еще до 10 дней документы рассматриваются в клинике, куда планируют направить на лечение человека. Таким образом, примерно через три недели пациенту уже должны сообщить результаты.

4 Что делать, если комиссия отказывает в выдаче направления из-за отсутствия квот?

Если показания к получению ВМП подтверждаются, отказывать пациенту в комиссии не имеют права. Если на данный момент направление выдано быть не может, человека включают в лист ожидания. С начала нынешнего года эта очередь стала единой и электронной — и минздравсоцразвития контролирует, как она двигается в регионах. Обычно это операция плановая, и от момента принятия решения о необходимости оказания ВМП до госпитализации может пройти 2-3 месяца. Но если пациент нуждается в экстренной помощи, комиссия должна это учесть и выдать направление в срочном порядке.

Это касается, например, онкологических больных, которые ждать не могут. В первоочередном порядке стараемся помогать детям, нуждающимся в протезировании и операциях на суставах, потому что здесь тоже медлить нельзя. Для таких случав предусмотрены специальные резервные объемы финансирования.

5 Соблюдается ли описанный выше порядок в реальности?

К сожалению, пока не всегда. Но мы надеемся, что скоро весь процесс прохождения документов станет максимально быстрым и прозрачным для пациента. С этого года введена единая информационно-аналитическая система, благодаря которой вся переписка с клиникой проходит по электронной почте и все медицинские документы поступают к медикам в отсканированном виде, что серьезно ускоряет процедуру оформления. В мин-здравсоцразвития тоже имеется полная картина того, как идет работа и в региональных комиссиях, и в клиниках. На сегодняшний день программа отлажена и работает практически без сбоев.

6 Имеет ли пациент право выбора клиники?

Его пожелания могут учитываться. Например, если операция проводится повторно, пациент обычно хочет, чтобы его направили в тот же центр, где его оперировали ранее. Тем не менее главные критерии — это мнение главного специалиста, а также транспортная доступность. Согласитесь, неразумно направлять пациента из Хабаровска в Москву, если необходимую операцию ему могут сделать в клинике, расположенной намного ближе.

7 Как решается вопрос с оплатой проезда?

Если пациент имеет право на льготы, например, инвалидность, то проезд оплачивается за счет Фонда социального страхования. Правда, это в том случае, если он не отказался от набора социальных услуг.

Если отказался, то за проезд придется платить самостоятельно. Кроме того, в большинстве территорий определены свои категории граждан, вопросы проезда которых решают органы социальной защиты. Чаще всего это касается детей и сопровождающих их родителей.

8 Даже если пациент поступает в клинику по направлению, нередко ему предлагают доплатить. Это оправданно?

Нет, пациент не должен оплачивать ничего: все необходимые затраты, в том числе и расходные материалы, одноразовый инструментарий, медикаменты, имплантаты и т.д. входят в объем финансирования. Если пациенту предлагают за что-то доплатить, необходимо обращаться в Росздравнадзор, который контролирует работу медицинских учреждений.

9 Если нужна экстренная помощь, но клиника отказывается госпитализировать пациента, пока его родные не дадут гарантий по оплате операции. Это законно?

Конечно же, нет. В приказе мин-здравсоцразвития прописан вариант экстренного поступления больного. Например, в некоторых случаях при остром инфаркте миокарда возможность в течение 2-3 часов поставить стент позволит полностью сохранить здоровье пациенту. Так вот, если медицинское учреждение принимает такого больного, оказывает ему высокотехнологичную помощь, то оно имеет полное право затем уведомить орган управления здравоохранения по месту жительства больного об оказанной помощи. И оформление такого лечения происходит в надлежащем порядке, клиника получит за пролеченного пациента соответствующие деньги.

справка «РГ»

Что относится к высокотехнологичной медицинской помощи:

  • хирургические вмешательства высокой степени сложности;
  • операции на открытом сердце;
  • трансплантация сердца, печени, почек;
  • нейрохирургические вмешательства при опухолях головного мозга;
  • лечение наследственных и системных заболеваний;
  • лечение лейкозов, тяжелых форм эндокринной патологии;
  • репродуктивные технологии;
  • современные методы выхаживания детей первых дней жизни.

Всего на сегодняшний день определен 131 вид высокотехнологичной медпомощи по 20 профилям заболеваний.

важно

Примерный перечень документов, которые подаются в комиссию по оказанию высокотехнологичной помощи при органе здравоохранения

  • направление руководителя медицинской организации (или уполномоченного должностного лица) по месту наблюдения или лечения больного;
  • выписка из истории болезни с результатами проведенного обследования в соответствии с рекомендуемым перечнем клинико-диагностических исследований по профилю заболевания с рекомендацией о необходимости направления в специализированное медучреждение для оказания высокотехнологичной помощи;
  • полис обязательного медицинского страхования (копия);
  • копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность пациента;
  • свидетельство обязательного пенсионного страхования с указанием страхового номера индивидуального лицевого счета.

8-800-200-09-09

По этому телефону на ваши вопросы о том, как получить высокотехнологичную медицинскую помощь, ответит директор профильного департамента минздравсоцразвития Наталия Точилова.
Звоните в пятницу, 29 мая, с 12.00 до 13.00 по московскому времени.
Звонки из всех регионов страны бесплатны.
Заранее вопросы можно прислать по факсу (495) 257-58-92 и электронной почте zavtrak@rg.ru.

admin