Информационное согласие на проведение процедуры

Информированное добровольное согласие на проведение процедуры наращивания ресниц

На основании Федерального закона N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Вы, как клиент студии Platinum ,имеете право получить информацию о Вашем состоянии и процедуре для того, чтобы принять решение, о необходимости проведения данной процедуры, зная о возможном риске и опасности для здоровья. Данные сведения предоставляются, для полного информирования Вас, прежде чем Вы дадите согласие на эту процедуру.

Я (ФИО) _____________________,

добровольно прошу мастера студии, провести процедуру наращивания ресниц.

В этом случае я не буду иметь претензий к студии.

Я предупреждена о возможной аллергической реакции на действующее вещество в клее (цианоакрилат), которое обычно возникает в первые сутки после процедуры и может проявляться следующими симптомами:

— сильный зуд век;

— отеки покраснение век;

— жжение;

— слезоточивость;

— боязнь света.

Я информирована о том, что все материалы (кроме клея), используемые при процедуре, являются гипоаллергенными.

Искусственные ресницы выполнены из синтетического моноволокна и имеют сертификаты соответствия.

Важно, чтобы во время процедуры глаза были закрыты (веки плотно прижаты друг к другу), в противном случае возможен ожог слизистой глаза от испарений клея, даже если глаз будет открыт частично. В данном случае, снимать ресницы не обязательно, но следует срочно проконсультироваться с врачом-окулистом ( в большинстве случаев будет достаточно воспользоваться специальными каплями для глаз).

Я осведомлена, что в случае аллергической реакции необходимо снять ресницы и выпить антигистаминный препарат. Все финансовые риски в данном случае возлагаются на клиента в полном объеме, ни студия, ни мастер ответственности не несут.

В свою очередь мастер обязуется соблюдать все нормы и требования (в т. ч. дезинфекцию и стерилизацию инструментов согласно САНПИН 2.1.2.2631-10.

Я предупреждена, что противопоказаниями для процедуры наращивания ресниц являются:

-ранее выявленная аллергическая реакция на цианоакрилат;

-повышенная слезливость;

-бронхиальная астма;

-эпилепсия;

-псориаз;

-демодекоз;

-заболевания глаз (конъюктивит, блефарит);

-ВИЧ;

-онкозаболевания;

-сахарный диабет;

-туберкулез;

-сифилис;

-болезнь (грипп, орви, орз и тд.. );

-активное выпадение ресниц, волос в целом (необходима консультация врача);

-психическая неуравновешенность.

— недавно перенесенных пластических операций на веке;

— не здоровое состояния ресниц клиента.

Я подтверждаю отсутствие у меня вышеуказанных противопоказаний.

В случае игнорирования \ утаивания — студия (мастер) не несет ответственность за ваше здоровье. Гарантия на работу в данном случае не предоставляется. Мы предоставим вам консультацию по любому вопросу. По желанию возможно проведение тестового наращивания.

Также я осведомлена, что мастер может отказать мне как в оказании процедуры наращивания ресниц, так и в ее коррекции в случае, если это противоречит показателям здоровья клиента или желания клиента в корне противоречат профессиональному видению мастера на процедуру.

Я несу ответственность за соблюдение мер по уходу за наращенными ресницами ,и поэтому я обязуюсь выполнять рекомендации специалиста, изложенные в памятке.

Мне понятна информация относительно заказанных мною процедур, доведенная до меня на консультации. Также мне была предоставлена возможность обсудить, уточнить, получить ответы на все вопросы по этой информации.

Мне предоставленавозможность задать любые вопросы относительно запланированных процедур , альтернативных форм лечения, риска и опасности для здоровья, связанных с проведением предстоящей процедуры.

Мне достаточно, полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры наращивания ресниц.

Я осведомлена о факторах, которые могут сократить носкость ресниц:

-высокая чувствительность глаз и кожи;

-слезливость;

-менструация во время наращивания (+ за день до процедуры);

-нестабильность в гормональном фоне , беременность и лактация;

-прием антибиотиков \ гормональных препаратов;

-жирная кожа век;

-стресс;

-механическое воздействие (трение, выкручивание, самостоятельное снятие);

-ежедневное нанесение масла \ жирного крема на веки;

-окрашивание ресниц краской менее чем за 4 дня до наращивания ресниц;

-снятие старого наращивания маслянистым средством менее чем за 4 дня до нового наращивания ресниц;

-использование водостойкой косметики \ двухфазной жидкостью для снятия макияжа менее чем за 4 дня до наращивания ресниц;

-повышенная температура и влажность в первые 24 часа после процедуры;

— алкогольное опьянение, а также прием алкоголя за день до и после процедуры.

. Гарантия на работу в данных случае не предоставляется.

Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Памятка о рекомендуемом поведении в после процедурный период мной получена, прочитана, мне разъяснена и понятна.

Я получила, в письменном виде «Рекомендации после наращивания ресниц».

Добровольному информированному соглашению сопутствует приложение № 1 и приложение № 2

Клиент (Ф.И.О.)_________________________________________ Подпись: ________________________

Мастер (Ф.И.О.) __________________________________________ Подпись: ______________________

Приложение № 1 к добровольному информированному согласию на услугу наращивание ресниц.

Дата проведения процедуры: «____» ____________201___г.

ФИО клиента _______

№ тел. _____________________________ дата рождения _________________________________

Описание созревших ресниц клиента (нужное подчеркнуть) густота: редкие / средние / густые длина: короткие (5-7 мм) / средние (7-10 мм) / длинные более 10 мм, толщина: тонкие / средние / толстые

Наличие прогалов: да /нет, кол-во левый глаз____, кол-во правый глаз ____

Снятие ресниц после стороннего мастера: да / нет

Состояние родных ресниц после снятия, видимые повреждения : :________________________

Жирность кожи: сухая ,/ смешанная/ повышенная жирность кожи

Вид наращивания:________

Рекомендуемые параметры искусственной ресницы: длина_______________, толщина________________ изгиб_____________

Используемые параметры искусственной ресницы: длина_______________, толщина________________ изгиб_____________

Используемые материалы имеют сертификаты качества, соответствия на территории РФ.

Рекомендуемая длина искусственных ресниц от 7 до 13 мм. Размеры ресниц должны быть согласованы с клиентом, при этом следует соблюдать максимальное соотношение длины к длине ресниц клиента 2:1.

Обязательства мастера перед клиентом в соблюдении правил оказания услуги:

Оказание услуги согласно технологии, используя основные показатели качества услуг по

наращиванию ресниц. ГОСТ Р 56396—2015 п. 6.

В случае восстановления ресниц клиента, после некачественного наращивания сторонним мастером, в случае невыполнения рекомендаций, в случае изменения рекомендуемых мастером параметров искусственных ресниц по желанию клиента, студия, в лице мастера не несет ответственность за сроки носки наращенных ресниц, состояние родных ресниц, вид наращенных ресниц в процессе носки.

Срок сохранения функциональных свойств наращенных ресниц на неповрежденные натуральные должен составлять не менее двух недель, после чего наращенные ресницы снимают.

При необходимости осуществляют коррекцию ресниц после наращивания. Коррекцию проводят путем замены искусственных ресниц, потерявших эстетический вид, на новые искусственные ресницы, а также путем восстановления формы и объема наращенных ресниц на сроке не более трех недель ,не более 1-го, 2-х раз (на усмотрение мастера). Или же производят перенаращивание. В случае коррекции, мастер не несет ответственность за состояние родных ресниц клиента.

По истечении срока ношения ресниц осуществляют их снятие химическими препаратами с целью растворения клея и отсоединения искусственных ресниц от ресниц клиента.

Студия Platinum в лице мастера по наращиванию ресниц гарантирует клиенту сохранность конфиденциальности данных, полученных от клиента.

Разъяснение по аспектам, сопутствующим наращиванию ресниц (противопоказания,

рекомендации по уходу за ресницами) от мастера, осуществляющего технологический

процесс оказания услуги получены, по объему и качеству выполненных услуг претензий

не имею. С отсутствием гарантийных обязательств согласен (-на).

Мастер(ФИО)/подпись:_________________________________________________/__________________

Клиент(ФИО )/подпись__________________________________________________/_________________

Приложение № 2 к добровольному информированному согласию на услугу наращивание ресниц.

Повторное проведение процедуры:

Дата: «___»__________________201____г.

Вид наращивания:________

Рекомендуемые параметры искусственной ресницы: длина_______________, толщина________________ изгиб_____________

Используемые параметры искусственной ресницы: длина_______________, толщина________________ изгиб_____________

Работа выполнена качественно и в полном объеме, претензий не имею:

Мастер(ФИО)/подпись/:___________________________________________________/__________________

Клиент(ФИО )/подпись/___________________________________________________/__________________

Дата: «____» ___________________________201___г.

Вид наращивания:________

Рекомендуемые параметры искусственной ресницы: длина_______________, толщина________________ изгиб_____________

Используемые параметры искусственной ресницы: длина_______________, толщина________________ изгиб_____________

Работа выполнена качественно и в полном объеме, претензий не имею:

Мастер(ФИО)/подпись ___________________________________________________/__________________

Клиент(ФИО )/подпись___________________________________________________/___________________

Дата: «____» __________________________201___г.

Вид наращивания:________

Рекомендуемые параметры искусственной ресницы: длина_______________, толщина________________ изгиб_____________

Используемые параметры искусственной ресницы: длина_______________, толщина________________ изгиб_____________

Работа выполнена качественно и в полном объеме, претензий не имею:

Центр терапевтической косметологии «Victoria»

Ул. Королева, 32. Тел. 279 92 01, 8 923 117 3632

Информированное добровольное согласие на проведение процедуры массажа.
На основании

ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Вы, как пациент «Центра косметологии», имеете право получить информацию о Вашем состоянии и процедуре с тем, чтобы принять решение, проводить или не проводить данную процедуру, зная о возможных рисках и опасностях для здоровья. Данные сведения предоставляются, чтобы лучше проинформировать Вас, прежде чем Вы дадите или не дадите свое согласие на эту процедуру.
Я,___________________________________________________________________________
добровольно прошу специалиста центра провести процедуру массажа.
Я сообщаю врачу об известных мне аллергических реакциях на:____________________

о своих вредных привычках: __________________________________________________________

о применяемых медицинских препаратах:______________________________________________

о наличии у меня хронических заболеваний:________________________________________

Я подтверждаю, что я был(а) проинформирован(а) о существующих противопоказаниях к массажу, а именно:
абсолютные противопоказания:

  • заболевания крови, склонность к тромбообразованию;
  • туберкулез;
  • СПИД;
  • наличие опухоли;
  • наличие индивидуальной непереносимости массажа;
  • наличие нарушений психики.

относительные противопоказания:

  • лихорадка;
  • заболевания кожи;
  • венерические заболевания (в том числе инфекции ППП);
  • алкогольное опьянение;
  • острые заболевания и инфекции;
  • беременность;
  • менструация;
  • интоксикации;
  • кровотечения любого генеза.

Кроме этого могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос рекомендуется решать со своим лечащим врачом в поликлинике.
Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести к дополнительным хирургическим, лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы и центр не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщила или не знала о своих противопоказаниях, но дала свое согласие на процедуру.

  • Я осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры а также реакции на процедуру в виде микрогематом, (при этом их интенсивность и количество могут увеличиваться в теплое время года и зависят от изначального состояния кровеносных сосудов), синяков, гиперемии, аллергических реакций.

Кроме того, я был(а) проинформирован(а) о том, что:

  • минимальный курс массажа составляет 10 сеансов;
  • курсы массажа необходимо повторять минимум дважды в год;
  • а для коррекции фигуры – 1 раз в квартал плюс поддерживающие 2-4 массажа в месяц (в зависимости от состояния);
  • массаж для лица является профилактическим мероприятием и после прохождения курса необходимо проходить поддерживающие массажи 1-2 раза в неделю (в зависимости от состояния кожи лица и декольте);
  • при проведении курса массажа по коррекции фигуры необходимо для усиления эффекта придерживаться рекомендаций массажиста по соблюдению диеты и режима физической нагрузки;
  • возможна аллергическая реакция организма на применяемые масла и гели;
  • необходимо соблюсти трехмесячный срок после установки внутриматочной спирали и пройти консультацию у наблюдающего гинеколога, так как массаж улучшает кровообращение в малом тазу и может произойти отторжение спирали или может быть спровоцировано кровотечение

Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры массажа.

«____» _____________ 20__ года

(подпись пациента – фамилия, имя, отчество полностью и автограф)

Специалист:___________________________________________________________

admin